醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為侵權(quán)歸責(zé)原則之評(píng)析

呂群蓉  西南政法大學(xué)  博士

 

南方醫(yī)科大學(xué)

 

《侵權(quán)責(zé)任法》一改最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（下稱《民事證據(jù)規(guī)定》）關(guān)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任的過錯(cuò)推定責(zé)任的規(guī)定，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的是過錯(cuò)責(zé)任�！肚謾�(quán)責(zé)任法》就醫(yī)療行為侵權(quán)如此立法的背景是什么，理由為何，效果又將怎樣呢？

 

　 一、《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前醫(yī)療行為侵權(quán)歸責(zé)原則的考察

　 從《民法通則》第106條和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條的規(guī)定可以看出，該兩部法律規(guī)范關(guān)于醫(yī)療行為侵權(quán)責(zé)任的采過錯(cuò)責(zé)任原則，即“誰主張，誰舉證”。但我們知道，醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性特別強(qiáng)的科學(xué)，學(xué)科的研究對(duì)象是人的身體和生命，非專業(yè)人士無法也不能進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域，所以醫(yī)療行為是一種技術(shù)性的專業(yè)行為。相較于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，患者在醫(yī)患關(guān)系中處于弱勢(shì)地位，不熟知醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，對(duì)醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療措施難以了解，看不懂相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)文書。同時(shí)，在醫(yī)患雙方關(guān)系中，信息明顯不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著病歷、處方、藥方等各種原始單據(jù)和記錄輸入和修改的權(quán)利，患者如果不熟知有關(guān)法律和程序，根本無法收集相關(guān)證據(jù)。特別是在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)越來越復(fù)雜化、醫(yī)療過程越來越專業(yè)化的情況下，整個(gè)醫(yī)療過程都由醫(yī)方所控制，患者把自己的健康甚至生命都交給了醫(yī)方，卻很難了解復(fù)雜的醫(yī)療過程，無法判斷醫(yī)療行為的是與非。醫(yī)方的處方與治療方案，以一般病人的知識(shí)是難以判斷正確、可行與否的，有時(shí)甚至不知為何要這樣，患者唯一能做的事就是配合醫(yī)生，其根本無法判斷自己的權(quán)利是否被侵害，更無法知道侵害的具體情況。所以2001年通過的《民事證據(jù)規(guī)定》第4條明確規(guī)定了醫(yī)療行為侵權(quán)舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任�！睹袷伦C據(jù)規(guī)定》關(guān)于醫(yī)療行為侵權(quán)舉證責(zé)任倒置的規(guī)定是基于醫(yī)患雙方利益衡平的考量，有著重要的實(shí)際意義。

　 但醫(yī)療行為侵權(quán)舉證責(zé)任倒置的實(shí)踐卻不一定能收到預(yù)期的效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任的加大，賠償數(shù)額和頻率的增加必將會(huì)大大地增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員最終會(huì)把這種成本轉(zhuǎn)嫁給的患者，長(zhǎng)期下去將對(duì)患者極為不利。而同時(shí)因現(xiàn)代醫(yī)療行為對(duì)特定疾病之可能治療方式其實(shí)相當(dāng)有限，若藥物控制方式所存在之危險(xiǎn)性經(jīng)評(píng)估仍然高于醫(yī)務(wù)人員所能承受的限度，醫(yī)務(wù)人員又無從選擇其他醫(yī)療方式或改用較不適宜但危險(xiǎn)較小之醫(yī)療行為可能被認(rèn)為有過失時(shí)，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)選擇性的對(duì)某些疾患不予治療且此選擇勢(shì)將先行排除社會(huì)上之弱者，而此類患者又恰為最需醫(yī)療保護(hù)者。這就是現(xiàn)在很多醫(yī)務(wù)人員為自保而采取的“防御型醫(yī)療”。此時(shí)醫(yī)療手段的采取，不再系為救治患者的健康與生命，而在于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的訴訟性的職業(yè)安全，醫(yī)務(wù)人員為自保不惜采取的過度醫(yī)療措施，將剝奪其他真正需要治療服務(wù)患者之治療機(jī)會(huì)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。更為嚴(yán)重的是，過度嚴(yán)格的責(zé)任必將大大降低醫(yī)生從事醫(yī)療工作的積極性，這對(duì)于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高以及整個(gè)社會(huì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)顯然都是不利的。

 

　  二、《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療行為侵權(quán)歸責(zé)原則的規(guī)定

　 《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療行為侵權(quán)責(zé)任的追究采取的是過錯(cuò)責(zé)任原則，即沒有過錯(cuò)推定適用的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只有在有過錯(cuò)的情況下，才對(duì)患者在診療過程中受到的損害承擔(dān)責(zé)任。盡管第58條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)3種推定過錯(cuò)的情形，但這不是過錯(cuò)推定責(zé)任，而是直接的過錯(cuò)責(zé)任的適用。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，或隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，或偽造、篡改或銷毀病歷資料而使患者遭受損害的情形之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)已經(jīng)因其自己的行為被證明，又何需裁判機(jī)構(gòu)推定？立法在此措辭是有欠準(zhǔn)確的，第58條規(guī)定的情形其實(shí)不需要再進(jìn)行過錯(cuò)推定，而是明顯的過錯(cuò)。

　 但《侵權(quán)責(zé)任法》在第58條中沒有明文規(guī)定因果關(guān)系的問題，是否本條的規(guī)定一如《民事證據(jù)規(guī)定》第4條的規(guī)定一樣，在推定過錯(cuò)的情況下，也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就其行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系進(jìn)行舉證，否則推定因果關(guān)系的成立。全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)法制工作委員會(huì)主編的《侵權(quán)責(zé)任法釋義》認(rèn)為：患者有損害，因第58條規(guī)定情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，并非當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，這已經(jīng)是過錯(cuò)程度很強(qiáng)的表面證據(jù)，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以提出反證證明違反規(guī)范是因?yàn)楫?dāng)時(shí)情況特殊、特別緊急，如在醫(yī)院大廳或事故發(fā)生的空曠地帶搶救危急患者，醫(yī)務(wù)人員可能采取不太合規(guī)范要求的行為等，但不是所有的違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范規(guī)定的行為都是出于緊急搶救。而對(duì)隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料或偽造、篡改、銷毀病歷資料等情形，可否由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過反證證明其沒有過錯(cuò)而不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任呢？此等情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不單過錯(cuò)非常明顯，惡意也是非常明顯的，如果其行為不構(gòu)成侵權(quán)，又何需隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料或偽造、篡改、銷毀病歷資料？筆者認(rèn)為，對(duì)第58條規(guī)定的三種推定過錯(cuò)的情形，應(yīng)當(dāng)也推定成立因果關(guān)系，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其在此類情形之下無需承擔(dān)責(zé)任，那么就應(yīng)該證明因果關(guān)系的不成立，從而免責(zé)，否則需要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

 

　  三、對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療行為侵權(quán)歸責(zé)原則的評(píng)析

　 《侵權(quán)責(zé)任法》一改《民事證據(jù)規(guī)定》關(guān)于因醫(yī)療行為侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任的過錯(cuò)推定責(zé)任規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)一般過錯(cuò)責(zé)任。這是全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)法制工作委員會(huì)綜合了各方面的意見，參考了各國(guó)和地區(qū)的立法與判例后出臺(tái)的關(guān)于醫(yī)療行為侵權(quán)歸責(zé)原則的規(guī)定。醫(yī)療行為侵權(quán)歸責(zé)原則不能夠采無過錯(cuò)責(zé)任原則，或稱為嚴(yán)格責(zé)任原則或危險(xiǎn)責(zé)任，也不能采過錯(cuò)推定原則，只能實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則。疾病的發(fā)生有患者的原因，疾病的治療需要患者的配合，在診療糾紛中不能使用無過錯(cuò)責(zé)任，也沒有哪個(gè)國(guó)家適用過無過錯(cuò)責(zé)任。不問青紅皂白，一律實(shí)行過錯(cuò)推定，將助長(zhǎng)保守醫(yī)療，不利于醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。

　 過錯(cuò)推定原則可否作為醫(yī)療行為侵權(quán)的歸責(zé)原則，在《侵權(quán)責(zé)任法》制定過程中，有人提出，《民事證據(jù)規(guī)定》并不意味著對(duì)醫(yī)療行為侵權(quán)適用過錯(cuò)推定原則，也不是舉證責(zé)任倒置，而是舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移，是為了解決醫(yī)患關(guān)系中信息不對(duì)稱，患者不掌握病歷的矛盾，這只是有利于案件審理的措施。有專家提出，采用過錯(cuò)推定原則導(dǎo)致醫(yī)院進(jìn)行過多檢查以盡量避免將來被認(rèn)定自己存在過錯(cuò)。由于科學(xué)技術(shù)的局限性，即使是尸檢也不能百分之百的查出死因，因此不能絕對(duì)的規(guī)定只要醫(yī)院無法證明自己無過錯(cuò)就推定其有過錯(cuò)。

　 合理規(guī)定醫(yī)療行為侵權(quán)責(zé)任，須充分考慮醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)。醫(yī)療活動(dòng)具有未知性、特異性和專業(yè)性的特點(diǎn)。正是醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)不同于其他學(xué)科和技術(shù)，我們需要給予醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的從業(yè)人員較為寬松的工作環(huán)境。對(duì)醫(yī)療行為侵權(quán)，法律規(guī)定采過錯(cuò)責(zé)任原則，將極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，有利于醫(yī)學(xué)工作者探索未知的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，為醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。但對(duì)于非因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)導(dǎo)致患者不利醫(yī)療后果的情形怎樣進(jìn)行救濟(jì)呢？此類情形并非少見，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)無違反義務(wù)的行為、患者所受損害與醫(yī)療行為無因果關(guān)系、疾病的自然發(fā)展、患者體質(zhì)差異及當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平局限所產(chǎn)生的醫(yī)療意外或并發(fā)癥等難以控制的風(fēng)險(xiǎn)、患者不能證明或不能充分證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾對(duì)其實(shí)施過醫(yī)療行為等。按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，以上情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都不會(huì)承擔(dān)責(zé)任，因?yàn)槠錈o過錯(cuò)。在現(xiàn)有的《侵權(quán)責(zé)任法》調(diào)整范圍內(nèi)，因醫(yī)務(wù)人員探索未知領(lǐng)域的疾病而遭受損害或風(fēng)險(xiǎn)的患者權(quán)益是得不到保障的。因?yàn)榇藭r(shí)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的是過錯(cuò)責(zé)任，沒有過錯(cuò)，就無須承擔(dān)責(zé)任，那么不利后果就只能由患者承擔(dān)，此對(duì)患者是個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)；相對(duì)整個(gè)社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，于患者也是極不公平的。歸責(zé)原則解決責(zé)任成立的正當(dāng)性問題，過錯(cuò)責(zé)任針對(duì)過錯(cuò)施加責(zé)任，無過錯(cuò)責(zé)任針對(duì)危險(xiǎn)本身施加責(zé)任。歸責(zé)原則存在互相配合適用的體系效應(yīng)。過錯(cuò)責(zé)任應(yīng)當(dāng)作為最一般的歸責(zé)原則，一般情況下，有過錯(cuò)就有責(zé)任、有過錯(cuò)才有責(zé)任；沒有過錯(cuò)則沒有責(zé)任。由于現(xiàn)代醫(yī)療的復(fù)雜性，許多不良后果依現(xiàn)代手段尚無法避免，其責(zé)任不應(yīng)由努力施救的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)沒有過錯(cuò)的行為不承擔(dān)責(zé)任，其不能控制或也不能避開可能造成患者有風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)源，而該類風(fēng)險(xiǎn)全部由個(gè)別患者承擔(dān)也極不公平，這就需要一個(gè)機(jī)制來化解此類社會(huì)不公平。筆者認(rèn)為，可以按照無過錯(cuò)責(zé)任原則處理。按照此原則，無須追究當(dāng)事人是否有過錯(cuò)，直接就可以要求相關(guān)機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的費(fèi)用和補(bǔ)償。當(dāng)然，在此制度下，必須成立一個(gè)與之相配套的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其法理基礎(chǔ)是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，需要一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的福利社會(huì)，即個(gè)人生活中所可能經(jīng)歷的高風(fēng)險(xiǎn)疾病或因不可知醫(yī)學(xué)科技及其他生命中的重大不可知疾病所致之傷害，都應(yīng)由全民共同分擔(dān)。該制度的具體構(gòu)建為：繳納保險(xiǎn)費(fèi)的主體是政府、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院和患者；享受保險(xiǎn)的條件是當(dāng)非因醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)導(dǎo)致于患者不利的醫(yī)療后果。