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填表說明

 

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫（附病歷）。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復印件和聯(lián)系電話。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的鑒定結(jié)論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

10、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應填寫申請人交表時間，補正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請工傷認定時，已參保職工需提供傷者身份證復印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

 

 

受傷害職工或親屬意見： 上述情況屬實，本人自愿選擇按第------項方式簽收工傷認定相關文書： 1、 本人簽收，聯(lián)系電話：---------------------------- 2、 委托-------------簽收，身份證號----------------------------- 郵寄送達地址：----------------------------聯(lián)系電話：-------------------------- 簽字（壓指模）： 年    月    日

用人單位意見：       法定代表人簽字： （印章） 年  月  日

勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見：                                                  簽字： （印章） 年  月  日

領導意見：         簽字： （印章） 年  月  日

備注：

 

傷害部位分類表（附表一）

 

事故分類表（附表二）