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工傷賠償 |
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| 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 |
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出處：法律顧問網(wǎng)·涉外m.jeanmcdaniel.com
時間：2010/9/15 13:53:00 |
企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則
【分 類】 組織人事
【時 效 性】 有效
【頒布時間】 1986年05月31日
【實施時間】 1987年02月01日
【發(fā)布部門】 國家標準局
本標準是勞動安全管理的基礎標準，是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故（含急性中毒事故）進行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責任，擬定改進措施，防止事故重復發(fā)生。
�。� 名詞、術語
傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
�。� 事故調(diào)查程序
死亡、重傷事故，應按如下要求進行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照執(zhí)行。
�。玻� 現(xiàn)場處理
�。玻保� 事故發(fā)生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。
�。玻保� 認真保護事故現(xiàn)場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。
２．１．３ 為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標志。
２．２ 物證搜集
２．２．１ 現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
�。玻玻� 在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者。
２．２．３ 所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。
�。玻玻� 對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
�。玻� 事故事實材料的搜集
２．３．１ 與事故鑒別、記錄有關的材料
�。幔l(fā)生事故的單位、地點、時間；
�。猓芎θ撕驼厥抡叩男彰⑿詣e、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；
�。悖芎θ撕驼厥抡叩募夹g狀況、接受安全教育情況；
�。洌鍪庐斕欤芎θ撕驼厥抡呤裁磿r間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）；
ｅ．受害人和肇事者過去的事故記錄。
�。玻常� 事故發(fā)生的有關事實
ａ．故發(fā)生前設備、設施等的性能和質(zhì)量狀況；
�。猓褂玫牟牧�，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；
�。悖嘘P設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；
�。洌P于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；
ｅ．個人防護措施狀況：應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；
ｆ．出事前受害人和肇事者的健康狀況；
�。纾渌赡芘c事故致因有關的細節(jié)或因素。
２．４ 證人材料搜集
要盡快被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應認真考證其真實程度。
�。玻� 現(xiàn)場攝影
�。玻担� 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
�。玻担� 可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
�。玻担� 事故現(xiàn)場全貌。
�。玻担� 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。
�。玻� 事故圖
報告中的事故圖，應包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
�。� 事故分析
�。常� 事故分析步驟
�。常保� 整理和閱讀調(diào)查材料。
�。常保� 按以下七項內(nèi)容進行分析：見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（ＧＢ６４４１—８６）附錄Ａ。
�。幔軅课�
�。猓軅再|(zhì)
�。悖鹨蛭�
ｄ．致害物
�。澹畟Ψ绞�
ｆ．不安全狀態(tài)
�。纾话踩袨�
３．１．３ 確定事故的直接原因。
３．１．４ 確定事故的間接原因。
３．１．５ 確定事故的責任者。
�。常� 事故原因分析。
�。常玻� 屬于下列情況者為直接原因。
３．２．１．１ 機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；
見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》ＧＢ６４４１—８６附錄Ａ—Ａ６不安全狀態(tài)。
�。常玻保� 人的不安全行為：
見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》ＧＢ６４４１—８６附錄Ａ—Ａ７不安全行為。
�。常玻玻� 屬下列情況者為間接原因。
３．２．２．１ 技術和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題；
３．２．２．２ 教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識；
３．２．２．３ 勞動組織不合理；
３．２．２．４ 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；
３．２．２．５ 沒有安全操作規(guī)程或不健全；
�。常玻玻� 沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力；
�。常玻玻� 其它。
�。常玻� 在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責任分析。
�。常� 事故責任分析
�。常常� 根據(jù)事故調(diào)查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責任者和領導責任者；
�。常常� 在直接責任和領導責任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責任者；
�。常常� 根據(jù)事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
�。� 事故結案歸檔材料
在事故處理結案后，應歸檔的事故資料如下：
�。矗� 職工傷亡事故登記表；
�。矗� 職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復；
�。矗� 現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；
�。矗� 技術鑒定和試驗報告；
�。矗� 物證、人證材料；
４．６ 直接和間接經(jīng)濟損失材料；
�。矗� 事故責任者的自述材料；
�。矗� 醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；
�。矗� 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；
�。矗保� 處分決定和受處分人員的檢查材料；
�。矗保� 有關事故的通報、簡報及文件；
�。矗保� 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務、單位。
附錄 事故分析的技術方法
�。粒� 事故樹分析法（Ｆａｕｌｔ ＴｒｅｅＡｎａｌｙｓｉｓ略語為ＦＴＡ）又稱事故邏輯分析，對事故進行分析和預測的一種方法。
事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程，先后次序和因果關系繪成的程序方框圖，即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關系，提供的一種表達形式。
Ａ．２ 事件樹分析法（Ｅｖｅｎｔ ＴｒｅｅＡｎａｔｙｓｉｓ略語為ＥＴＡ）。
事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹（Ｄｅｃｉｓｉｏｎ Ｔｒｅｅ）在安全分析中的應用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項分析系統(tǒng)構成要素的狀態(tài)（成功或失�。�。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。
附錄 《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》編制說明
為了便于了解國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，本文就編制原則和主要內(nèi)容作如下說明：
１ 制定本標準的重要性和過程
我們的黨和政府十分關心、重視勞動保護和安全生產(chǎn)工作。指出：“安全生產(chǎn)是全國一切經(jīng)濟部門和生產(chǎn)企業(yè)的頭等大事，是社會主義的神圣職責�！币髣趧硬块T、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑，保證工人的安全健康。目前，職工隊伍發(fā)生了很大變化，一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗位。因此，加強職工安全培訓，提高職工隊伍素質(zhì)，已成為當務之急。同時，要加強勞動保護工作，采取科學管理措施，保證勞動者在生產(chǎn)過程中免遭傷害。
建國三十多年，我國還不曾有過關于“《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》”的標準；也沒有這方面詳盡的條文指導我們?nèi)パ芯咳松韨κ鹿实陌l(fā)生。在事故的報告處理上，由于沒有一個統(tǒng)一的標準作指導，執(zhí)行中，各地區(qū)、各部門也不盡相同；對事故的調(diào)查、分析流于表面，不深不細，以致不能查明事故的真正原因；重復事故時有發(fā)生。制定勞動保護法規(guī)，開展安全標準化工作，迫在眉睫。
為此，勞動人事部下達制訂《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》的任務。我所在一九八一年十二月承擔了這一工作。在此期間，收集了一些先進工業(yè)國家的有關資料，并進行了廣泛的調(diào)研，參加了一些事故的調(diào)查處理，翻閱了大量的事故調(diào)查報告，為起草本標準，掌握了寶貴的素材。我們在總結國內(nèi)經(jīng)驗的同時，參考并吸取了國外資料的精華，在一九八三年三月完成了標準初稿；并在全國各省、市勞動部門、中央各產(chǎn)業(yè)部以及重要工、礦企業(yè)、有關科研所征求意見，在此基礎上進行了較大的修改。以后，勞動人事部有關領導又進行了二次審核。于一九八四年四月完成了標準征求意見稿，再次分發(fā)全國進一步征求意見。同時在上海、山東、湖北等省市勞動廳（局）一些科研所和工廠召開了征求意見會，所有與會者對本標準（征求意見稿）都給予肯定，并提出了許多建設性修改意見，我們對這些意見進行了匯總和整理，對標準稿又作了一些修改。最后形成本稿，并經(jīng)評審會審定。
在三年多的工作中，承蒙國內(nèi)勞動、司法部門、各產(chǎn)業(yè)部門和有關科研單位、大專院校的支持。其中，勞動人事部勞動保護研究所、冶金部安全技術研究所、四川省勞動人事廳、青島市勞動局等單位提供了多方面的幫助，在此致以謝意。
�。� 編寫本標準的指導思想
在標準正文的前言中，明確了本標準是勞動安全管理的基礎標準之一，是企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生傷亡事故（包括急性中毒事故）進行調(diào)查分析的依據(jù)。作為國家標準《規(guī)則》主要是用于事故發(fā)生后的調(diào)查分析，并為易于重復發(fā)生的事故的預防提供指南。
在起草過程中，考慮和兼顧了標準的科學性、先進性和實用性。在總結三十多年勞動保護經(jīng)驗的基礎上，為適應管理科學化的要求，內(nèi)容又有所突破，即考慮了當前和將來的需要。按我國勞動保護工作的現(xiàn)狀、條件、手段、人員素質(zhì)都存在問題。完全按標準要求去作，尚有困難。但是，正如有的省、市同志講：“雖然目前執(zhí)行起來還有一些困難，不能因為現(xiàn)在條件不行，就不這樣訂了�！弊鳛橐粋�標準，一經(jīng)發(fā)布，就具有了制約效力。按著條文的要求，克服困難，通過學習、實踐，標準的內(nèi)容就會得以鞏固，顯示出它的作用。
我國目前仍在執(zhí)行一九五六年發(fā)布的“國務院職工傷亡事故報告規(guī)程”。而新的“國務院企業(yè)職工傷亡事故報告和處理條例”尚未實施�！皹藴省笔恰皸l例”的補充和說明�！皸l例”作為一個法規(guī)，只能是原則性要求，而“規(guī)則”可做進一步的解釋和說明，特別是把事故調(diào)查分析具體化了，對事故調(diào)查分析的方法步驟，都有明確的規(guī)定和要求。本規(guī)則和“條例”緊密相關，名詞、術語和規(guī)定都是一致的。同時，為將來利用電子計算機進行事故資料的貯存、統(tǒng)計、分析、研究和處理創(chuàng)造了條件。
�。� 關于名詞、術語的說明
在名詞、術語一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時根據(jù)代表的意見，從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為：“傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒”。刪去了原來的“生產(chǎn)區(qū)域”和“與本職生產(chǎn)、勞動有關”的提法。
在征求意見過程中，各地提出了許多具體問題。要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個關于“傷亡范圍”案例說明，作為執(zhí)行中的細則。
�。� 關于事故調(diào)查程序的說明
在前言中明確了事故調(diào)查分析的目的，強調(diào)從認真分析事故原因作起，從中接受教訓，采取相應措施，目的是防止類似事故重復發(fā)生。這是事故調(diào)查宗旨。需要申明：調(diào)查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問題和責任給予懲治。
本章采用了歷年來成功的經(jīng)驗和行之有效的作法，同時又提出了詳盡的要求。
其中在“２．３事故事實材料的搜集”中，對有關的事故事實材料和涉及事故發(fā)生條件，提出了具體要求。要求在事故調(diào)查時，盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機理的各方面事實。材料的可靠性增加了，就會突出事故發(fā)生的背景。多問幾個為什么？才能找出事故的本質(zhì)原因，克服人們的主觀性。
只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原始材料，才有利于事故分析，就有可能制訂出切合實際的防護措施。
本章對死亡、重傷事故作了具體的要求，輕傷事故可參照執(zhí)行�；菊{(diào)查的目的，是為了防止事故重復發(fā)生。因此，對于沒有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故，不可低估，掉以輕心。如不認真對待，將可能釀成嚴重后果。有可能的話，既便是沒有造成重大傷亡，也應按本規(guī)則的要求進行調(diào)查分析。
事故現(xiàn)場攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現(xiàn)場清理后或被破壞后，照片即成為事故的原始證據(jù)。
必要時，可利用錄像設備，這有助于事故現(xiàn)場的描述。
５ 關于“事故分析”一章的說明（摘錄）
事故是在時間的進程中顯示出來的。可被認為：它是組成要素的一種連鎖反應的結果。
要想防止傷亡事故，就要從生產(chǎn)現(xiàn)場排除第（３）項。因此，在實現(xiàn)操作條件安全化的同時，還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為，這是安全管理的主要內(nèi)容。
事故是由于人的不安全行為（或失誤）和物的不安全狀態(tài)（或故障）兩大因素作用的結果。即“人”和“物”兩大系列運動軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來。國外許多學者引用“事故致因模型”來闡述事故的成因、過程和后果，以便對事故的發(fā)生、發(fā)展有一個明確的概念上一致的因果關系分析，從而揭示出引起事故的本質(zhì)。
借助事故模型化，可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因。進而找出背后的主要原因。用以預測類似事故發(fā)生的可能性；同時可以作出危險性評價和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化，是一種應用人機工程、系統(tǒng)工程等科學理論來進行事故分析的方法。我國一些部門和單位也正在學習和引用。相信定會在勞動保護科學上，特別是在勞動管理科學上結出碩果。
事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導致事故發(fā)生的原因，間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。
“３．２事故原因分析”一節(jié)，是根據(jù)國外現(xiàn)行的傷亡事故報告的規(guī)定，并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故統(tǒng)計和處理工作落后于世界先進水平。在編制過程中，力求科學性與實用性相結合，為實現(xiàn)統(tǒng)計分析“電腦化”創(chuàng)造條件，事故原因分類均作了相應的編碼。
為了適應事故統(tǒng)計和處理的需要，在事故原因分類方面，盡量采用了現(xiàn)在實行的十項內(nèi)容，另外根據(jù)當前存在的問題，又增添了“沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力”共十二項。即：
（１）安全防護裝置——防護、保險、聯(lián)鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；
�。ǎ玻┰O備、設施、工具、附件有缺陷；
�。ǎ常﹤�人防護用品、用具缺少或有缺陷；
�。ǎ矗┥a(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良；
�。ǎ担]有安全操作規(guī)程或不健全；
（６）勞動組織不合理；
（７）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；
（８）技術和設計上有缺陷；
�。ǎ梗┙逃嘤柌粔�，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作知識；
（１０）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；
（１１）違反操作規(guī)程或勞動紀律；
（１２）其它。
標準中，每一大項又進行了細分類。以便于事故分析與制定安全措施。其中（１）、（２）、（３）、（４）項是屬于“物”的直接原因——機械或物質(zhì)、環(huán)境的不安全狀態(tài)方面的原因。至于人為的直接原因——不安全行為，規(guī)定了１３個方面，可從中找出事故致因中具體的不安全行為。但在事故報告中可統(tǒng)一定為“違反操作規(guī)程或勞動紀律”。（５）、（６）、（７）、（８）、（９）、（１０）屬于間接原因分類。
本標準與《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》是姐妹篇，有著密切的聯(lián)系，事故原因分類完全一致。為了避免重復，此節(jié)具體內(nèi)容已從正文中刪去，改寫成：參見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》ＧＢ６４４１—８６附錄Ａ．６和附錄Ａ．７。故在進行事故分析時，此部分具體規(guī)定可從《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》中查找。
查明事故原因后，進行事故責任分析。事故責任分析的目的，在于分清責任，做出處理，使企業(yè)領導和職工從中吸取教訓，改進工作。
本節(jié)內(nèi)容是參照產(chǎn)業(yè)部門和勞動部門的有關規(guī)定而編寫的。我們希望在今后的實施過程中，能夠挖掘出更科學的方法，以提高我國勞動安全管理工作的技術水平。
６ 關于事故歸檔材料的說明
在“４．事故結案歸檔材料”中，提出了應歸檔的事故資料。事故檔案對于分析事故，掌握事故的發(fā)生規(guī)律，研究消除事故的具體措施，都具有重要意義。
事故資料是進行安全教育的寶貴教材。它揭示了生產(chǎn)勞動過程中的危險因素和管理缺陷，對生產(chǎn)、設計、科研工作都有指導作用。同時，也是建立勞動保護法規(guī)的重要依據(jù)。建立必要的制度，認真保存好事故檔案，發(fā)揮其應有作用，是搞好勞動保護工作的重要環(huán)節(jié)。
標準內(nèi)容涉及學科較多，屬于邊緣學科。尚待進一步探索�，F(xiàn)在，雖形成一條思路，但也可能難以滿足國內(nèi)各行、各業(yè)的需求。為此，請多提寶貴意見，不妥之處請指正，以完善本標準。
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