原告李某,2009年10月9日,將自己的家用車向某保險公司北京分公司投保了車輛損失險,期限自2009年10月9日至2010年10月8日,并按規(guī)定繳納了保險費,2009年12月5日,原告李某駕駛保險車輛,在北京市朝陽區(qū)建國門橋附近,因遇到緊急情況處理不當(dāng),與路邊的隔離帶相撞,造成本車前部嚴重受損。交警部門認定,李某對事故負全部責(zé)任。事故發(fā)生后,李某立即向投保的保險公司報案,保險公司定損人員及時趕到現(xiàn)場,對車輛進行了拍照、定損,并確定李某車輛損失為10000元,李某在定損確認單上簽字確認,后李某在某一級修理廠修理實際花費修理費18000元,在李某拿著車輛維修發(fā)票向保險公司理賠時,保險公司拒賠,李某訴至法院。
爭議焦點:
原告李某認為,其車輛因修理所花費的實際費用是18000元,該損失屬于車輛損失險的賠償范圍,理應(yīng)由保險公司賠償。
被告保險公司答辯稱,根據(jù)保險條款的約定,保險車輛修理前應(yīng)由雙方協(xié)商確定修理項目、修理費用等內(nèi)容,在我公司對保險車輛損失定損后,向李某出具了定損單,李某對定損單進行了確認,雙方已對修理項目和費用達成一致意見,定損單具有合同效力,應(yīng)嚴格按照定損單確定的損失進行賠償,故超過10000元的修理費,屬于李某擅自擴大的損失,我公司不同意賠償。
判決:
法院經(jīng)審理認為:雖然原告簽字確認了被告出具的定損單,定損單具有合同效力,但定損單確定的數(shù)額系由被告根據(jù)其經(jīng)驗,對保險車輛修理費用的估算,具有預(yù)判性,定損數(shù)額與實際修理費用之間存在差距,是完全可能存在的,在定損數(shù)額與原告實際修理數(shù)額相差8000元的情況下,定損單作為協(xié)議其本身顯示公平,故判決被告保險公司賠償原告車輛修理費18000元。
評析:
在保險理賠實務(wù)中,因被保險人對保險公司定損單持有異議,而向法院提起訴訟的案件大量存在,此類案件中,被保險人與保險公司就定損單存在的爭議,主要包括以下3種情形:1、被保險人不認可保險公司定損單確定的損失數(shù)額,并拒絕在定損單上簽字確認。此時,由于雙方未就修理項目和數(shù)額達成一致,保險公司出具的定損單對被保險人不發(fā)生效力。大多數(shù)情形下,被保險人會直接對車輛進行修理,然后按照實際修理費用要求保險公司賠償,但直接對車輛進行修理,保險公司可能會對修理項目和數(shù)額提出異議,若保險公司異議成立的話,被保險人可能要自行承擔(dān)不合理部分的修理費用。2、被保險人認可了保險公司出具的定損單,就修理項目和修理費用,與保險公司達成了一致。但在修理過程中,實際修理費用超過了保險公司出具的定損數(shù)額,導(dǎo)致保險公司拒賠,并引發(fā)訴訟。3、被保險人報案后,在保險公司未出具定損單前,直接委托第三方的鑒定機構(gòu)或由交通事故處理部門直接委托當(dāng)?shù)貎r格鑒定部門,對車輛損失進行鑒定,并按照鑒定數(shù)額進行修理,后被保險公司拒賠。而在因前述3種爭議所引發(fā)的訴訟中,法院判決支持被保險人的案例占了更大的比例,保險公司在訴訟中往往處于較為被動不利的地位。筆者認為,保險公司的定損行為具有很大的合理性,法院在處理此類糾紛時,不能簡單否定保險公司的定損效力,應(yīng)綜合案件的具體情況來判定,平衡地保護各方當(dāng)事人的利益。具體分析如下:
一、保險公司定損行為的合理性
無論在車輛損失險,還是在第三者責(zé)任險條款中,一般都設(shè)置有定損條款,即要求被保險人在保險事故發(fā)生后,應(yīng)立即向保險公司報案,然后由保險公司和被保險人就車輛的損失情況進行確定,對車輛損失修理的范圍、項目和費用進行約定,即保險理賠程序中的“定損”。保險公司設(shè)置定損條款,進行定損行為的根本目的,在于通過定損行為來降低因被保險人不誠信所帶來的經(jīng)營風(fēng)險,防止保險詐騙行為的發(fā)生,其產(chǎn)生的根本原因在于保險公司對被保險誠信水平的懷疑,在當(dāng)前社會整體誠信水平不高的情況下,保險公司在理賠環(huán)節(jié)中加入定損環(huán)節(jié),是十分合理的。如果否認保險公司定損行為的合理性,完全要求保險公司按照被保險人的實際修理費用賠償,那么將出現(xiàn)大量的保險詐騙案件,保險公司的經(jīng)營成本也會大大增加,不利于整個保險行業(yè)的發(fā)展。
二、保險公司定損行為的弊端
雖然定損作為保險公司合理的經(jīng)營行為,具有合理性,但在實際操作過程中,往往因為保險公司與被保險人在定損知識、地位優(yōu)勢上的差異,導(dǎo)致在定損過程中,被保險人的利益無法得到充分保障。主要表現(xiàn)在:首先,從形式和保險條款的規(guī)定上看,定損內(nèi)容應(yīng)由保險公司與被保險人協(xié)商確定,但在實踐中,往往保險公司處于絕對的優(yōu)勢地位,而被保險人因為對車輛修理知識和修理項目價格的嚴重缺乏,在定損過程中,根本無任何發(fā)言權(quán),所謂的協(xié)商確定,名不符實。在大多數(shù)情形下,都是由保險公司的定損、查勘員直接出具定損單,然后由被保險人直接簽字確認,可能出現(xiàn)保險公司利用優(yōu)勢地位損害被保險人利益的情形。其次,由于目前修理企業(yè)分為不同的等級,而不同等級的修理企業(yè)在修理工時和配件價格方面的收費標(biāo)準(zhǔn)是不同的,沒有統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn),在保險公司定損后,往往因為被保險人選擇修理企業(yè)資質(zhì)和等級的不同,而出現(xiàn)被保險人所支出的實際修理費用超過保險公司定損數(shù)額的情形,容易引發(fā)爭議。
三、對定損單或定損協(xié)議發(fā)生爭議時的處理
第一,在被保險人不認可保險公司定損數(shù)額或報案后,保險公司超過約定期限,未及時出具定損單的情況下,因定損單未經(jīng)被保險人確認而對被保險人不具有法律約束力,也因保險公司未及時定損單而無法由雙方確定損失,在此種雙方對損失數(shù)額無法協(xié)商確定的情況下,應(yīng)當(dāng)允許被保險人委托第三方鑒定機構(gòu)對車輛損失進行鑒定,并按照鑒定數(shù)額進行修理或按照實際損失來進行修理,但應(yīng)允許保險公司對修理費用的合理性、關(guān)聯(lián)性提出異議,若保險公司對鑒定結(jié)論提出異議的,應(yīng)允許保險公司申請重新鑒定。但在此種情形下,由于對修理費用合理性、關(guān)聯(lián)性的舉證難度較大,故要求保險公司在處理保險事故時,要提高證據(jù)意識,注意保存和收集與本案有關(guān)的材料,特別要注意收集事故現(xiàn)場和車輛損失本身的證據(jù)材料。
第二,應(yīng)尊重定損單或定損協(xié)議作為合同的效力。定損單或定損協(xié)議,雖有保險公司出具,但被保險人對定損單或定損協(xié)議進行簽字確認后,應(yīng)視為雙方就定損內(nèi)容達成了一致,該定損單或定損協(xié)議就具有了合同的效力,原則上當(dāng)事人應(yīng)按照合同約定的內(nèi)容來執(zhí)行。若被保險人對定損單提出異議,或?qū)嶋H修理費用超過定損數(shù)額較大的,法院可審查定損協(xié)議是否存在顯示公平、重大誤解等可撤銷的情形,可通過對定損協(xié)議的撤銷來對被保險人的利益進行保護,但不應(yīng)輕易否定定損單的合同效力。