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保險(xiǎn)理賠 |
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| 新保險(xiǎn)法免責(zé)條款等仍存法律盲區(qū) 最高法征意見 |
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出處：法律顧問(wèn)網(wǎng)·涉外m.jeanmcdaniel.com
時(shí)間：2010/11/4 11:08:00 |
保險(xiǎn)公司對(duì)于免責(zé)條款怎樣做才盡到了明確說(shuō)明義務(wù)？宣告死亡的情況是否要受保險(xiǎn)期限的約束？30日的最長(zhǎng)理賠時(shí)限從何時(shí)起計(jì)算，一刀切是否公平……
在10月29日由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和國(guó)浩律師集團(tuán)事務(wù)所舉辦的保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)研討會(huì)上，記者了解到，新保險(xiǎn)法修改時(shí)的重點(diǎn)條款實(shí)施一年來(lái)出現(xiàn)諸多疑問(wèn)待解。據(jù)悉，最高人民法院已制定新保險(xiǎn)法司法解釋，目前正在業(yè)內(nèi)征求意見。
不可抗辯條款如何防范欺詐
新保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定，“自保險(xiǎn)公司知道有解除事由之日起，超過(guò)30日不行使而消滅，自合同成立之日起超過(guò)兩年，保險(xiǎn)公司不得解除合同�！边@是新保險(xiǎn)法為維護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人利益作出的重要修改。
在研討會(huì)上，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，按照此規(guī)定，若在合同訂立兩年內(nèi)出險(xiǎn)但滿兩年后申請(qǐng)理賠，或者投保人存在故意或欺詐的情況下，保險(xiǎn)公司的合同解除權(quán)仍要受兩年的限制，這不利于防范欺詐行為。
比如被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重疾病，合同成立兩年后申請(qǐng)理賠，賠不賠呢？保險(xiǎn)公司表示，由于醫(yī)療水平發(fā)展，患病后長(zhǎng)于兩年的生存時(shí)間比較普遍。
另外，保險(xiǎn)公司在解除合同時(shí)，必須要通知投保人。在投保人身故且存在多個(gè)法定繼承人的情況下，保險(xiǎn)公司是否必須通知到每一個(gè)法定繼承人，在無(wú)法確定所有法定繼承人的情況下，保險(xiǎn)公司怎樣才算履行了通知義務(wù)？在投保人無(wú)法聯(lián)系的情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)以何種方式履行通知義務(wù)，這些都是不可抗辯條款在實(shí)施中遇到的難題。
免除責(zé)任條款的范圍是什么
新保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定了保險(xiǎn)公司對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款要有“足以引起投保人注意”的提示義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。
實(shí)踐中，免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款是僅限于免責(zé)條款，還是包括所有保險(xiǎn)責(zé)任范圍條款、違約條款以及保證條款等，怎樣算是“足以引起投保人注意”，怎樣是明確說(shuō)明，存在很大爭(zhēng)議，司法判決也有不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
有的保險(xiǎn)公司表示，司法實(shí)踐中，加框、有顏色字體有時(shí)被法院認(rèn)為仍不足以引起投保人注意，保險(xiǎn)公司實(shí)在沒轍。另外，保險(xiǎn)條款中被加黑的條款數(shù)量較多，難免會(huì)減弱醒目的效果及“足以引起投保人注意”的提示效果。
而之所以需要引起投保人注意的條款的太多，主要原因在于如何定義“保險(xiǎn)公司免除自身責(zé)任的條款”，法律沒有規(guī)定。
保險(xiǎn)公司自然傾向于免除自身責(zé)任條款僅限于免責(zé)條款。有的保險(xiǎn)公司告訴記者，保險(xiǎn)公司的很多規(guī)定都會(huì)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任產(chǎn)生影響，例如重大疾病的“釋義”、健康保險(xiǎn)中指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合同生效（復(fù)效）后的觀察期、免賠額、免賠率、指定駕駛員等行業(yè)慣例，若一概被納入“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，將給保險(xiǎn)公司的日常經(jīng)營(yíng)帶來(lái)很大的不確定性。
有保險(xiǎn)公司表示，所有的保險(xiǎn)公司都對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)置了90天的觀察期，在期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司收取保險(xiǎn)費(fèi)，但是被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)，根據(jù)合同約定，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
記者看到，在最高人民法院保險(xiǎn)法司法解釋的征求意見稿中，“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”不僅包括保險(xiǎn)合同中明確標(biāo)明為“免責(zé)條款”的部分，還包括保險(xiǎn)合同中從實(shí)質(zhì)上可能產(chǎn)生部分或全部、絕對(duì)地免除保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任法律效果的有關(guān)條款。
某保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人告訴記者，在各地法院判決中，對(duì)于免責(zé)條款的認(rèn)定通常有三種情況:否定免責(zé)條款的法律效力，理由是沒有明確告知；否定免賠率；否定保險(xiǎn)公司選擇國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)作為商業(yè)保險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，要求賠付所有的醫(yī)療費(fèi)用，而不剔除非醫(yī)保費(fèi)用，加大了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)悉，投保人對(duì)僅賠付醫(yī)保用藥有大量投訴。
如實(shí)告知往往成爭(zhēng)議焦點(diǎn)
據(jù)悉，江蘇法院曾對(duì)2009年保險(xiǎn)合同糾紛案件的審理情況進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在免責(zé)條款的范圍、保險(xiǎn)人是否履行了明確說(shuō)明義務(wù)和投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。
據(jù)一家保險(xiǎn)公司統(tǒng)計(jì)，在其49起保險(xiǎn)糾紛案件中，有37起為拒賠案件，其中因投保人未如實(shí)告知而拒賠的占一半，最后結(jié)案后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司勝訴的只有3起，占20%。
新保險(xiǎn)法對(duì)投保人如實(shí)告知的義務(wù)進(jìn)行了修改。訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的事項(xiàng)，投保人應(yīng)如實(shí)告知。也就是說(shuō)沒有詢問(wèn)的，可以不說(shuō)。但是，保險(xiǎn)公司在投保單詢問(wèn)表中往往都有“其他”等字樣的兜底條款，那么，這個(gè)條款是否有效，就成了糾紛中雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。
另外，保險(xiǎn)公司表示，針對(duì)保險(xiǎn)公司的書面詢問(wèn)表，投保人往往持有的觀點(diǎn)是已通過(guò)口頭形式就未告知事項(xiàng)進(jìn)行了告知，投保人的口頭告知是否有效，也容易引起爭(zhēng)議。
在人身險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司都要求被保險(xiǎn)人進(jìn)行承保前的體檢。產(chǎn)生糾紛時(shí)，投保人一方認(rèn)為已經(jīng)通過(guò)體檢，保險(xiǎn)公司沒有理由不理賠；保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人未如實(shí)告知，拒賠。體檢能否驗(yàn)證投保人如實(shí)告知，法律需要明確。
此外，按照新保險(xiǎn)法規(guī)定，故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
據(jù)悉，有的保險(xiǎn)公司以投保人未如實(shí)告知為由拒賠，法院要求保險(xiǎn)公司提供核保規(guī)則，以證明因投保人未如實(shí)告知足以影響保險(xiǎn)公司承保。法院能否審查保險(xiǎn)公司的核保規(guī)則，同樣讓保險(xiǎn)公司很困惑。
故意犯罪由誰(shuí)認(rèn)定
新保險(xiǎn)法第四十五條規(guī)定：“因被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任�！�
問(wèn)題在于，若被保險(xiǎn)人在犯罪過(guò)程中死亡，司法機(jī)關(guān)將不再追訴，保險(xiǎn)公司無(wú)法取得有罪判決，那么故意犯罪應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)認(rèn)定。
據(jù)悉，保監(jiān)會(huì)此前曾批復(fù)：對(duì)于犯罪行為，如果當(dāng)事人已經(jīng)死亡，無(wú)法對(duì)其審判，則應(yīng)理解為事實(shí)上明顯已構(gòu)成犯罪行為。而“事實(shí)上明顯已構(gòu)成犯罪行為”仍然面臨著誰(shuí)來(lái)認(rèn)定的問(wèn)題。
保險(xiǎn)公司表示，被保險(xiǎn)人故意犯罪是死亡的直接原因、主要原因還是凡是故意犯罪引起的死亡、傷殘都不賠，也是此類賠付中雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。比如聚眾斗毆時(shí)被別人打死是否理賠，偷盜時(shí)因?qū)Ψ椒佬l(wèi)過(guò)當(dāng)而導(dǎo)致死亡是否理賠，抗拒行政強(qiáng)制措施而不是刑事強(qiáng)制措施時(shí)導(dǎo)致死亡、傷殘是否不賠，這些都有待于法律進(jìn)一步明確。
除此而外，對(duì)新保險(xiǎn)法中何為危險(xiǎn)程度顯著增加、免除責(zé)任條款的范圍等議題進(jìn)行了討論。而有的地方工商局認(rèn)為保險(xiǎn)公司行業(yè)自律屬于壟斷協(xié)議，保險(xiǎn)公司提議協(xié)會(huì)對(duì)此加強(qiáng)研究。
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