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保險(xiǎn)理賠  
醫(yī)療險(xiǎn)并非有病全賠
作者:石家莊房產(chǎn)律師編輯   出處:法律顧問網(wǎng)·涉外m.jeanmcdaniel.com     時(shí)間:2011/2/12 9:16:00

報(bào)載,去年9月,林女士因病住院,花去1.6萬元醫(yī)療費(fèi),其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付9000元,自付費(fèi)用7000元。不過,想到除了社會(huì)醫(yī)保,自己還有單位投保的團(tuán)體險(xiǎn),及其個(gè)人購買的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn),林女士很篤定,一出院就向兩家保險(xiǎn)公司提出理賠,沒想到卻只獲得團(tuán)體險(xiǎn)給予的5000元賠償金,她自己買的醫(yī)療險(xiǎn)卻不予賠款。這讓林女士很納悶,難道剩余的2000元醫(yī)療費(fèi)真得自掏腰包?那還要醫(yī)療險(xiǎn)何用?

無獨(dú)有偶,莫先生因不慎摔傷,住院治療了一個(gè)半月。由于買過意外醫(yī)療險(xiǎn)和住院醫(yī)療險(xiǎn),他出院后即向保險(xiǎn)公司提出全額醫(yī)療費(fèi)理賠。然而,保險(xiǎn)公司只同意賠付部分醫(yī)療費(fèi),理由是莫先生在住院的后一個(gè)月內(nèi)并未做過任何治療,所以只應(yīng)賠付他“必要且合理”的費(fèi)用。莫先生不滿,認(rèn)為保險(xiǎn)公司不按金額理賠,有忽悠投保人之嫌。

類似上述兩位投保人的事例,在生活中并不鮮見。近年來,雖然百姓對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的需求不斷增加,但因險(xiǎn)種及產(chǎn)品較多,醫(yī)療險(xiǎn)較易發(fā)生歧義和理賠糾紛。常有人納悶,為何醫(yī)療險(xiǎn)這個(gè)不保,那個(gè)不賠?為何代理人推銷時(shí)不講清楚,等申請(qǐng)理賠時(shí)才說條款規(guī)定不賠或少賠?其實(shí),投保人只要事先做好“功課”,有的放矢,醫(yī)療險(xiǎn)并非一些人想像中那么不靠譜。

首先,醫(yī)療險(xiǎn)分為津貼型和費(fèi)用型,前者是按被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)進(jìn)行定額補(bǔ)貼;后者則主要對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行給付,賠償上限不會(huì)超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支付的費(fèi)用。需要指出的是,絕大多數(shù)費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn),其保險(xiǎn)責(zé)任都與社會(huì)醫(yī)保的目錄規(guī)定相同,對(duì)超過醫(yī)保范圍的用藥或治療費(fèi)用不予理賠。如此,林女士的2000元余款之所以不能獲賠,原因就是在免賠額和賠償范圍上出現(xiàn)問題。若賠償范圍不包括社會(huì)醫(yī)保范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用,且這部分費(fèi)用與免賠額之和大于2000元,第二家保險(xiǎn)公司當(dāng)然就不予理賠了。

其次,保險(xiǎn)公司通常會(huì)在醫(yī)療險(xiǎn)條款中,約定只對(duì)實(shí)際發(fā)生的、“必要且合理”的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償。之所以如此規(guī)定,乃出于對(duì)其他投保人利益的保護(hù)。因?yàn),保險(xiǎn)公司若不注意控制風(fēng)險(xiǎn)地“濫賠”,必然導(dǎo)致賠款總量大大增加,間接引起醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品漲價(jià),這對(duì)其他誠信投保人而言是一種不公平。如此,莫先生無法按全額獲賠的原因也就很清楚了。

此外要提醒投保人,在投保醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)產(chǎn)生疾病的因素嚴(yán)格審查,如投保人身體狀況和既往病史等。一旦投保人隱瞞病史,若在申請(qǐng)理賠時(shí)保險(xiǎn)公司查出相關(guān)病歷,會(huì)對(duì)投保人提出解除醫(yī)療保單,并連同主約一起解除。如此,不但醫(yī)療費(fèi)用無法獲得理賠,先前已繳保費(fèi)也無法退回,得不償失。


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