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機(jī)構(gòu)名稱
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中文
英文 |
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注冊(cè)地址 |
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注冊(cè)時(shí)間
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注冊(cè)資本及實(shí)收資本
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注冊(cè)證書號(hào) |
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證券業(yè)務(wù)許可證號(hào) |
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董事長(zhǎng)、首席執(zhí)行官、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、首席合規(guī)檢查官或合規(guī)負(fù)責(zé)人姓名 |
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所在地證券監(jiān)管機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍 |
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開始經(jīng)營(yíng)金融業(yè)務(wù)的時(shí)間、地點(diǎn)及業(yè)務(wù)類型 |
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所在國(guó)或地區(qū)監(jiān)管機(jī)構(gòu)名稱 |
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資產(chǎn)總額
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凈資產(chǎn)額
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負(fù)債總額 |
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或有負(fù)債
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或有負(fù)債/凈資產(chǎn) |
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是否能清償?shù)狡趥鶆?wù) |
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未分配利潤(rùn) |
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累計(jì)虧損/實(shí)收資本 |
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申請(qǐng)人財(cái)務(wù)狀況是否符合當(dāng)?shù)胤杉敖鹑诒O(jiān)管機(jī)構(gòu)的要求 |
規(guī)定項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) |
公司近三年實(shí)際情況 |
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項(xiàng)目 |
標(biāo)準(zhǔn) |
年 |
年 |
年 |
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是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和司法機(jī)關(guān)的處罰？如是，請(qǐng)說明處罰機(jī)關(guān)及處罰時(shí)間、種類和原因
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是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織的處分？如是，請(qǐng)說明處分機(jī)構(gòu)及處分時(shí)間、種類和原因
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高級(jí)管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和司法機(jī)關(guān)的處罰？如是，請(qǐng)說明被處罰人姓名、職務(wù)及處罰機(jī)關(guān)與處罰時(shí)間、種類和原因 |
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高級(jí)管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織處分？如是，請(qǐng)說明被處分人姓名、職務(wù)及處分機(jī)構(gòu)與處分時(shí)間、種類和原因 |
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申請(qǐng)人及其高級(jí)管理人員是否涉嫌違法違規(guī)行為正受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)或自律組織的調(diào)查？如是，請(qǐng)說明調(diào)查機(jī)構(gòu)、被調(diào)查人的姓名或名稱、被調(diào)查的原因及目前的進(jìn)展情況
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申請(qǐng)人及其高級(jí)管理人員是否曾經(jīng)或正在涉及民事訴訟？如是，請(qǐng)說明具體情況
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股權(quán)結(jié)構(gòu)
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控股股東、實(shí)際控制人、最終權(quán)益持有人的名稱、注冊(cè)地及其直接間接持股比例
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被申請(qǐng)人實(shí)際控制的主要機(jī)構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)的名稱、注冊(cè)地
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控股股東、實(shí)際控制人、被申請(qǐng)人實(shí)際控制的主要機(jī)構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和司法機(jī)關(guān)的處罰？如是，請(qǐng)說明處罰機(jī)關(guān)及處罰時(shí)間、種類和原因，被處罰機(jī)構(gòu)名稱及與申請(qǐng)人的關(guān)系
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控股股東、實(shí)際控制人、被申請(qǐng)人實(shí)際控制的主要機(jī)構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織的處分？如是，請(qǐng)說明處分機(jī)構(gòu)及處罰時(shí)間、種類和原因，被處分機(jī)構(gòu)名稱及與申請(qǐng)人的關(guān)系
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控股股東、實(shí)際控制人、被申請(qǐng)人實(shí)際控制的主要機(jī)構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)的高級(jí)管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和司法機(jī)關(guān)的處罰？如是，請(qǐng)說明處罰機(jī)關(guān)及處罰時(shí)間、種類和原因，被處罰人姓名、所在機(jī)構(gòu)及所在機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)人的關(guān)系
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控股股東、實(shí)際控制人、被申請(qǐng)人實(shí)際控制的主要機(jī)構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)的高級(jí)管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織的處分？如是，請(qǐng)說明處分機(jī)構(gòu)及處罰時(shí)間、種類和原因，被處分人姓名、所在機(jī)構(gòu)及所在機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)人的關(guān)系
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受申請(qǐng)人控制的機(jī)構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)是否有破產(chǎn)或被政府撤銷的情形？如有，請(qǐng)說明破產(chǎn)或被撤銷機(jī)構(gòu)的名稱、與申請(qǐng)人的關(guān)系、破產(chǎn)或被撤銷的時(shí)間、導(dǎo)致破產(chǎn)或被撤銷的主要原因
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控股股東、實(shí)際控制人、被申請(qǐng)人實(shí)際控制的主要機(jī)構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)及其高級(jí)管理人員是否曾經(jīng)或正在涉及民事訴訟？如是，請(qǐng)說明具體情況
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本機(jī)構(gòu)及本人對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真、仔細(xì)的審查，確認(rèn)所填報(bào)的情況真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，無任何虛假或誤導(dǎo)性陳述，并承諾：如以上內(nèi)容存在虛假或誤導(dǎo)性陳述，本機(jī)構(gòu)及本人愿承擔(dān)法律責(zé)任。
外方股東(蓋章) 法定代表人
年 月 日
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