新醫(yī)改切不可放棄市場(chǎng)化

《華爾街日?qǐng)?bào)》中文網(wǎng)絡(luò)版專稿

鄧聿文

新的醫(yī)改方案日前全文公布征求意見。該方案提出，到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療制度，使人人享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

這是一個(gè)宏大的目標(biāo)。我認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，必須同時(shí)發(fā)揮兩種作用，即：醫(yī)療市場(chǎng)既要有政府主導(dǎo)，也要有充分的市場(chǎng)機(jī)制，兩者缺一不可。否則，美好的目標(biāo)就會(huì)落空。

對(duì)于政府主導(dǎo)，可能多數(shù)人沒有異議，新的醫(yī)改方案中也明確了這一點(diǎn)。問題在于要不要市場(chǎng)化。目前群眾看不起病，輿論普遍將之歸咎于醫(yī)療過度市場(chǎng)化。重提醫(yī)療要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，可能有些不合時(shí)宜，許多人會(huì)反對(duì)。

從付費(fèi)的角度看，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的確存在過度“市場(chǎng)化”現(xiàn)象。無論是公立醫(yī)院，還是股份制醫(yī)院，或者私營(yíng)醫(yī)院，幾乎沒有不將經(jīng)濟(jì)效益放在首位的。在這種“市場(chǎng)化”的激勵(lì)機(jī)制下，個(gè)人收入與醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制掛鉤，科室搞承包，醫(yī)生按處方、檢查費(fèi)提成。醫(yī)院將治病救人置于贏利創(chuàng)收之下，造成很多浪費(fèi)甚至悲劇。

但竊不要以為這就是市場(chǎng)化，在我看來，與其說這就是市場(chǎng)化，不如說是 “壟斷下的偽市場(chǎng)化”更合適，離真正的市場(chǎng)化還差得遠(yuǎn)。

所謂“壟斷下的偽市場(chǎng)化”，指的是改革在維護(hù)體制壟斷的情況下，單純給予與擴(kuò)大行業(yè)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。過去的醫(yī)改就是這樣，在原有醫(yī)療部門壟斷地位不變的情況下，給予它們以經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。而這主要是因?yàn)檎�府�?duì)它們的投入不足，想撂擔(dān)子。因此，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足不了民眾日益增長(zhǎng)的健康需求時(shí)，政府既沒有及時(shí)地引入社會(huì)資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也沒有增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，而是鼓勵(lì)醫(yī)院自己創(chuàng)收，并出臺(tái)以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。醫(yī)院則為了激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收積極性，也是只問效果，不計(jì)方式，于是各種承包制、計(jì)件工資等在醫(yī)院的內(nèi)部管理中大行其道。

鑒于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)信息高度不對(duì)稱的市場(chǎng)，消費(fèi)者也即患者沒有能力對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院提供的服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量作充分的評(píng)估，市場(chǎng)機(jī)制也沒辦法來評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)績(jī)。所以，這樣改革的結(jié)果，只能是借著“市場(chǎng)化的名義”敗壞市場(chǎng)化的名聲。

其實(shí)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革尚未大規(guī)模實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)。過去的醫(yī)改充其量只是引入了一些競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，并沒有實(shí)行過真正的市場(chǎng)化。市場(chǎng)化的基本特征，如民營(yíng)化、自愿合約、公平競(jìng)爭(zhēng)加適度的監(jiān)管，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)幾乎都找不到。雖然也有民營(yíng)醫(yī)院，可根本與公立醫(yī)院不在同一層次，沒法進(jìn)行真正的平等競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療市場(chǎng)基本上還是由行政控制和行政壟斷一統(tǒng)天下。

要在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭姓嬲�的市�?chǎng)化，就需要政府打破部門壟斷，擴(kuò)大行業(yè)準(zhǔn)入，鼓勵(lì)、引導(dǎo)社會(huì)力量包括外資參與醫(yī)療改革，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，讓人們有多樣化的選擇。

具體來說，對(duì)于面向農(nóng)村的縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及城市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等所謂低端醫(yī)療市場(chǎng)，主要以政府投入為主，同時(shí)降低行醫(yī)門檻和服務(wù)價(jià)格。所謂政府的主導(dǎo)作用，主要體現(xiàn)于此。除此之外的醫(yī)療市場(chǎng)，特別是面向中高收入階層和富裕人群的高端市場(chǎng)，應(yīng)放開醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和準(zhǔn)入，允許民間資本和外國(guó)資本進(jìn)入，同時(shí)調(diào)整對(duì)醫(yī)院的稅收政策。這樣細(xì)分醫(yī)療市場(chǎng)，能夠使不同群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求最大程度地都得到滿足。衛(wèi)生部門則實(shí)行管辦分離，專司監(jiān)管和服務(wù)，保持市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的合法權(quán)益。

一句話，不要怕提醫(yī)療的市場(chǎng)化，中外市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展歷史證明，真正的市場(chǎng)化是有益于社會(huì)中的大多數(shù)人的。

（本文作者鄧聿文為中央黨校《學(xué)習(xí)時(shí)報(bào)》副編審，多家報(bào)刊專欄作者和特約作者，關(guān)注轉(zhuǎn)型期的中國(guó)社會(huì)問題。文中所述只代表他的個(gè)人觀點(diǎn)。）