一次事故多人受傷 保險(xiǎn)賠付引出官司
本報(bào)訊 一起交通事故造成多人受傷，損失總額超出交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任賠償限額，保險(xiǎn)賠款在各賠償權(quán)利人之間如何分配？受害人使用國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類藥品，保險(xiǎn)公司如何賠償？近日，江西省南昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院對一起道路交通事故人身損害賠償糾紛作出一審判決：受害人按損失額的比例分享保險(xiǎn)賠款；保險(xiǎn)公司對乙類藥按85%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額，其他責(zé)任人承擔(dān)余額部分。
法院經(jīng)審理查明，2008年10月12日，候某駕駛捷達(dá)轎車與騎無牌燃油助力車的高某相撞，造成兩車受損，高某和乘坐助力車的朱某受傷。候某、高某負(fù)事故同等責(zé)任，朱某不負(fù)事故責(zé)任。高某花去醫(yī)療費(fèi)用2393.12元，其中乙類藥957.20元，朱某醫(yī)療費(fèi)用為22189.46元，其中乙類藥2313.40元。
法院另查明，候某購買的捷達(dá)車掛靠于南昌某出租公司進(jìn)行出租車營業(yè)，該車在保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)與機(jī)動車第三者責(zé)任險(xiǎn)。高某、朱某起訴要求保險(xiǎn)公司、候某和出租公司賠償。
法院審理認(rèn)為，按照道路交通安全法的規(guī)定，機(jī)動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。本案保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)應(yīng)賠償高某、朱某的事故損失。該兩人的醫(yī)療費(fèi)用總額超出交強(qiáng)險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用賠償限額，高某、朱某兩人在交強(qiáng)險(xiǎn)的賠款分配應(yīng)按其醫(yī)療費(fèi)用的比例予以確定。交強(qiáng)險(xiǎn)、第三者險(xiǎn)合同均約定保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償標(biāo)準(zhǔn)。該約定不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效�；踞t(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定參保人住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類藥品，個(gè)人先自付15%，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付。事故第三者非保險(xiǎn)合同當(dāng)事人，其對保險(xiǎn)公司未賠償?shù)囊翌愃幉糠�，依侵�?quán)法律關(guān)系可要求侵權(quán)人事故車主候某、車輛掛靠單位出租公司賠償，候某、出租公司對事故第三者使用乙類藥的必要性、合理性未提出異議，其應(yīng)承擔(dān)該費(fèi)用的賠償責(zé)任。
當(dāng)事人說
受害人：依法賠償損失
出租車主：自己也受損
出租公司：不承擔(dān)責(zé)任
保險(xiǎn)公司：乙類藥賠80%
受害人朱某和高某訴稱：2008年10月12日11時(shí)許，出租車主候某駕駛“捷達(dá)”車與高某所騎無牌燃油助力車相撞，造成兩車受損，朱某、高某受傷的交通事故。該交通事故，高某和候某負(fù)同等責(zé)任。朱某住院治療18天，住院費(fèi)用為14074.46元。高某住院治療16天，住院費(fèi)用1818.12元。司法鑒定：朱某繼續(xù)治療費(fèi)用7000元，自出院之日起，全休六個(gè)月。肇事的“捷達(dá)”車主為候某，掛靠于南昌出租公司，在南昌財(cái)保公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)與機(jī)動車第三者責(zé)任險(xiǎn)。交通事故發(fā)生后，候某只賠付朱某和高某醫(yī)療費(fèi)1萬元。
朱某起訴要求候某、南昌出租公司、南昌財(cái)保公司賠償33927.46元；高某起訴要求候某、南昌出租公司、南昌財(cái)保公司賠償4234.12元。
出租車主候某辯稱：對朱某和高某主張的交通事故事實(shí)、責(zé)任認(rèn)定、朱、高二人的受傷治療、“捷達(dá)”車主、掛靠、保險(xiǎn)等事實(shí)，均無異議。該次交通事故，候某為朱、高二人墊付醫(yī)療、鑒定等費(fèi)用計(jì)11510元�！敖葸_(dá)”車受損2120元，車輛被扣留10天，營運(yùn)損失6772.30元。提出反訴，要求高某賠償4446.15元。
南昌出租公司辯稱：肇事的“捷達(dá)”車掛靠我公司是事實(shí)，該車車主是候某，我公司不承擔(dān)本次事故賠償責(zé)任。
南昌財(cái)保公司辯稱：肇事的“捷達(dá)”車在我公司投保了“交強(qiáng)險(xiǎn)”、“商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)”與“不計(jì)免賠率險(xiǎn)”。朱某的醫(yī)療費(fèi)中有乙類藥2313.40元，高某的醫(yī)療費(fèi)中有乙類藥957.20元。依保險(xiǎn)合同約定，對乙類藥，保險(xiǎn)公司只計(jì)算80%。朱某、高某的訴訟請求過高，請求依法判決。
連線法官
交通事故中醫(yī)療費(fèi)用如何賠付
交通事故發(fā)生后，受害人的醫(yī)療保險(xiǎn)該如何支付？對此問題，審理本案的法官在接受記者采訪時(shí)進(jìn)行了詳細(xì)解釋。
法官告訴記者，《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。
據(jù)法官介紹，保險(xiǎn)公司將醫(yī)療費(fèi)用的賠償限于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用�；踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，臨床使用的藥品分為醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)藥品與醫(yī)保統(tǒng)籌外藥品，醫(yī)保統(tǒng)籌外藥品為自費(fèi)藥品。醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)藥品又分為甲類和乙類，甲類藥品可以全額報(bào)銷，乙類藥品需自己承擔(dān)10～30%比例。不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以內(nèi)的藥品，除急診搶救以外均不能夠報(bào)銷。
法官告訴記者，聯(lián)系當(dāng)?shù)氐木唧w規(guī)定，《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，參保人住院期間使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的乙類藥品的，其費(fèi)用個(gè)人先自付15%，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付。審判實(shí)踐中，均確定該條款有效。事故第三者使用乙類藥，保險(xiǎn)公司只按一定比例計(jì)算醫(yī)療費(fèi)數(shù)額；其他責(zé)任人對事故第三者使用乙類藥的必要性、合理性未提出異議或異議不成立的，其他責(zé)任人承擔(dān)保險(xiǎn)不計(jì)賠的部分。
熱點(diǎn)聚焦
交強(qiáng)險(xiǎn)帶來審理難題
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，道路交通安全法、《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》的頒布實(shí)施，在給交通事故中的受害人提供基本保障的同時(shí)，也給人民法院審理道路交通事故人身損害賠償案件帶來一些新的難題。
一起事故多人受傷
人身損害如何賠償
記者在采訪中了解到，在道路交通安全法等法施行以前，保險(xiǎn)公司不參與道路交通事故人身損害賠償案件的訴訟。審判實(shí)踐中，對一起交通事故造成多人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的道路交通事故人身損害賠償案件的審理，有以下幾種方式：各賠償權(quán)利人同時(shí)起訴的，作一案受理或分別立案，合并處理也有分別立案，分別審理的；賠償權(quán)利人未同時(shí)起訴的，一般是分別立案、分別審理。法院采取何種審理方式，一案的裁判結(jié)果一般不影響另案的裁判結(jié)果，不影響當(dāng)事人的實(shí)體權(quán)益保護(hù)。
法官告訴記者，在道路交通安全法等法施行后，此類案件的審理則變得非常復(fù)雜，不同的審理方式直接導(dǎo)致不同的處理結(jié)果，影響當(dāng)事人的實(shí)體權(quán)益保護(hù)。
由于交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額固定，賠償權(quán)利人的事故損失總額如果超出交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額，就存在保險(xiǎn)賠款在各賠償權(quán)利人之間的合理分配。因?yàn)榻粡?qiáng)險(xiǎn)的賠償不以事故第三者事故責(zé)任的主、次、不負(fù)而區(qū)別承擔(dān)，而第三者責(zé)任險(xiǎn)、其他責(zé)任人的賠償是依事故第三者事故責(zé)任的程度而區(qū)別承擔(dān)。賠償權(quán)利人在交通事故中負(fù)有事故責(zé)任，其在交強(qiáng)險(xiǎn)中獲得賠款的數(shù)額，就直接影響著其在第三者險(xiǎn)、其他責(zé)任人中所能得到的賠款數(shù)額。部分賠償權(quán)利人先行起訴，法院先行處理。后訴案件則因交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額固定而只能依據(jù)先訴案件結(jié)果處理交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任余額。一起交通事故，負(fù)相同責(zé)任的事故第三者，僅因起訴的先后，會出現(xiàn)不同的處理結(jié)果。受傷輕、損失小的事故第三者、僅因起訴在先，可能獲得全部賠償。受傷重、損失大的事故第三者，因治療等客觀原因起訴在后，不能獲得適當(dāng)賠償。
此外，在審理中還有一些問題，需要法律作出細(xì)化和明確的規(guī)定。
如果各賠償權(quán)利人同時(shí)起訴的，是以一案受理還是分別立案、合并審理或分別審理？
如果部分賠償權(quán)利人起訴，因賠償權(quán)利人在交強(qiáng)險(xiǎn)的賠款份額需在核定各賠償權(quán)利人的損失總額后才能確定，為此應(yīng)告知未起訴的其他賠償權(quán)利人應(yīng)當(dāng)起訴。問題相伴而來：以什么方式告知未起訴的賠償權(quán)利人應(yīng)當(dāng)起訴；未起訴的賠償權(quán)利人應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)起訴、未按指定時(shí)間起訴應(yīng)負(fù)何法律后果；后訴案件與先訴案件是合并為一案審理，還是分別立案、合并審理或分別審理。
同時(shí)投保兩種險(xiǎn)種
精神損害如何賠償
肇事車輛同時(shí)投保交強(qiáng)險(xiǎn)、第三者險(xiǎn)，交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額不足以賠償事故第三者損失，對事故第三者的精神損害應(yīng)如何賠償？
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，在審判實(shí)踐中，對此有兩種完全不同的做法。
一種做法是，交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額不足以賠償事故第三者損失時(shí)，先賠償喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用，最后賠償精神損害撫慰金。精神損害撫慰金不足以賠償?shù)�，因第三者險(xiǎn)不賠償精神損害，精神損害撫慰金判由其他責(zé)任人承擔(dān)。
另一種做法，則從保護(hù)受害者、被保險(xiǎn)人角度出發(fā)，由保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)先賠償精神損害撫慰金。
法官告訴記者，交強(qiáng)險(xiǎn)與第三者險(xiǎn)的賠償項(xiàng)目并不一致，為避免司法混亂，法律應(yīng)明確交強(qiáng)險(xiǎn)應(yīng)賠償?shù)捻?xiàng)目，在第三者險(xiǎn)中不賠償時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)先行賠償。
合同約定仲裁條款
第三者起訴怎么辦
交強(qiáng)險(xiǎn)合同約定仲裁條款，保險(xiǎn)公司能否對抗事故第三者的起訴？
審判實(shí)踐中，不少保險(xiǎn)公司與投保人訂立交強(qiáng)險(xiǎn)合同時(shí)，約定發(fā)生糾紛由某仲裁委仲裁。事故第三者因交通事故向法院起訴保險(xiǎn)公司賠償時(shí)，保險(xiǎn)公司提出管轄權(quán)異議，認(rèn)為交強(qiáng)險(xiǎn)合同約定有仲裁條款，事故第三者不能向法院起訴保險(xiǎn)公司。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，根據(jù)道路交通安全法、《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，事故第三者可以起訴保險(xiǎn)公司要求賠償。而且交強(qiáng)險(xiǎn)合同的仲裁條款僅約束保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人，不及于合同外的事故第三者。事故第三者與保險(xiǎn)公司之間未有仲裁協(xié)議的，保險(xiǎn)公司即不能以交強(qiáng)險(xiǎn)合同的仲裁條款對抗事故第三者的起訴。
《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十條規(guī)定，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司對賠償有爭議的，可以依法申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。保險(xiǎn)公司可否依據(jù)仲裁約定對抗事故第三者的起訴，該條例沒有明確規(guī)定。
新聞鏈接
三種保險(xiǎn)免責(zé)無效
保險(xiǎn)合同是善意合同、誠信合同，買保險(xiǎn)就是求一份保障，為的就是轉(zhuǎn)移可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與保險(xiǎn)企業(yè)均攤風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的損失。要減少保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生，就要求雙方當(dāng)事人堅(jiān)持誠實(shí)信用、公平公正原則，依法履行合同約定的義務(wù)。
當(dāng)前，不少人認(rèn)為保險(xiǎn)合同晦澀難懂、故弄玄虛、存在歧義。南昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院對近期審理的涉及保險(xiǎn)的案件進(jìn)行了分析，針對保險(xiǎn)合同中三種常見的無效形式發(fā)出呼吁，投保人要切實(shí)加強(qiáng)自身的投保意識。
未明確說明 免責(zé)條款無效
根據(jù)最高人民法院的司法解釋精神，“明確說明”必須符合兩個(gè)條件：第一，在保險(xiǎn)單上提示投保人注意；第二，對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面形式或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。
保險(xiǎn)公司僅憑在保險(xiǎn)單上的特別約定和明示告知內(nèi)容，不足以證明盡到了說明的義務(wù)，因此，該免責(zé)格條款不產(chǎn)生法律效力。
內(nèi)容不合理 免責(zé)條款無效
投保人對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比較陌生，有可能全然不知道免責(zé)格條款的存在，或者不了解免責(zé)條款的法律意義，如果保險(xiǎn)人事先不作詳細(xì)說明，無異于投保人被強(qiáng)迫接受該條款，有悖于合同自愿原則。如果條款制定人在條款中不合理、不正當(dāng)?shù)孛獬鋺?yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，則該條款無效。
形式不合理 免責(zé)條款無效
在現(xiàn)實(shí)生活中，往往存在格式條款形式安排不合理、不完善情形，保險(xiǎn)人把自己所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任的除外情形制定在合同免責(zé)事由的附帶條款中，沒有集中在一起表述，且文字字號很小，極易誤導(dǎo)投保人。
此類條款并不能真正達(dá)到提醒投保人注意的目的，違背誠信原則，對消費(fèi)者顯失公平，當(dāng)然無效。
法規(guī)鏈接
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》
第六十五條 保險(xiǎn)人對責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。
責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請求賠償保險(xiǎn)金。
責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。
責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。
《最高人民法院〈關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》
第十七條 受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。
受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。
受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。
第十九條 醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。
醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。
《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》
第三十一條 保險(xiǎn)公司可以向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金，也可以直接向受害人賠償保險(xiǎn)金。但是，因搶救受傷人員需要保險(xiǎn)公司支付或者墊付搶救費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門通知后，經(jīng)核對應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付或者墊付搶救費(fèi)用。
因搶救受傷人員需要救助基金管理機(jī)構(gòu)墊付搶救費(fèi)用的，救助基金管理機(jī)構(gòu)在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門通知后，經(jīng)核對應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付搶救費(fèi)用。作者：記者 劉曉燕 通訊員 黃文亮 廖 宏 胡顯耀
