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買保險(xiǎn)要如實(shí)告知 不留“拒賠”后路
作者:本站錄入   出處:法律顧問網(wǎng)·涉外m.jeanmcdaniel.com     時(shí)間:2008/8/26 12:53:00


 

花了錢,買了保險(xiǎn),發(fā)生了不幸,想從保險(xiǎn)公司那里獲得經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償,但是卻被保險(xiǎn)公司給拒絕了,想來這也是投保人很難接受的事實(shí)。

  未如實(shí)告知是拒賠第一大原因

  不久前江蘇保監(jiān)局聯(lián)合蘇州市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì),對(duì)人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)情況開展了專項(xiàng)調(diào)查。蘇州是全國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū),集中了全國(guó)幾乎所有最有實(shí)力的壽險(xiǎn)公司,因此蘇州市場(chǎng)反映出來的情況具有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/P>

  通過對(duì)100件拒賠案件的統(tǒng)計(jì)分析,江蘇保監(jiān)局發(fā)現(xiàn),在拒賠原因中,屬于條款約定除外責(zé)任的占27%;不符合條款約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍的占12%;其他情況占9%,如孕婦不符合投保條件、保額已賠足再次申請(qǐng)理賠、保險(xiǎn)合同失效等。而占比最大的一部分是未如實(shí)告知既往病史,這一原因的占比達(dá)到了52%。

同時(shí),通過對(duì)2007年相關(guān)公司所有19件訴訟案件的分析,在訴訟案由中,投保前存在既往病史的也占最高比例,達(dá)到了35%。

  因此,投保人必須清楚認(rèn)識(shí)“如實(shí)告知”的重要性。按照《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,投保人如果不如實(shí)告知,不但得不到保險(xiǎn)保障,甚至連保費(fèi)都有可能拿不回來。同時(shí),也要堅(jiān)決排除各種僥幸心理,不要以為多年以前的病史情況沒人會(huì)知道,或者以為不是什么大不了的事情,就不用告知。

  另外需要特別強(qiáng)調(diào)的是,要排除代理人的惡意干擾。在現(xiàn)行的銷售體制下,代理人在利益的驅(qū)動(dòng)下為了能把保單賣出去,有可能會(huì)對(duì)投保人的“如實(shí)告知”進(jìn)行惡意干擾,讓投保人不填寫相關(guān)信息,使得這張保單通過保險(xiǎn)公司的風(fēng)控體系,自己從中抽取傭金。這時(shí)投保人就需要保持警惕,以免給自己將來惹來麻煩。

  拒賠不應(yīng)由保險(xiǎn)公司說了算

  在上文提到的100個(gè)案例的檢查中,由相關(guān)公司理賠專業(yè)人士組成“理賠爭(zhēng)議案件研究小組”認(rèn)為,合理的拒賠案件有91件、不合理的3件、存在爭(zhēng)議的6件,而有意思的是,不合理案件均為醫(yī)療險(xiǎn)。

  例如,某被保險(xiǎn)人因“急性膽囊炎癥,右下肺炎,多囊腎多囊肝”住院申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用賠付,一家公司以“多囊腎多囊肝”為先天性疾病屬除外責(zé)任為由拒賠。但是經(jīng)討論認(rèn)為,其中的“急性膽囊炎癥,右下肺炎”不屬于先天性疾病,保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)該項(xiàng)目下的醫(yī)療費(fèi)用予以賠付,不區(qū)分項(xiàng)目而全部拒賠是不合理的。

  另一位投保人因鼻中隔偏曲入院手術(shù),某保險(xiǎn)公司以鼻中隔偏曲治療為矯正手術(shù)屬除外責(zé)任為由拒賠。但經(jīng)討論認(rèn)為,鼻中隔偏曲影響呼吸,而非簡(jiǎn)單的矯正手術(shù),保險(xiǎn)公司應(yīng)予以賠付。還有一位投保人因意外摔傷入院,某公司以既往有糖尿病史不符合投保規(guī)則拒賠,但是事實(shí)上,意外摔傷與糖尿病并無關(guān)系,顯然保險(xiǎn)公司以此為理由拒賠意外險(xiǎn)是不合理的。

  由此不難看出,保險(xiǎn)公司在作出是否理賠的決定之前,除對(duì)投保人提供的材料進(jìn)行審核外,還需要開展必要的調(diào)查取證工作,并根據(jù)調(diào)查取證所獲得結(jié)果得出理賠結(jié)論。即使保險(xiǎn)公司得出了對(duì)投保人的拒賠結(jié)論,也需要在拒賠通知書中告知被保險(xiǎn)人具體、翔實(shí)的理由。如果投保人對(duì)保險(xiǎn)公司拒賠的事實(shí)或依據(jù)有爭(zhēng)議,首先應(yīng)當(dāng)與保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商。在協(xié)商不能解決的情況下,仍可選擇仲裁或者訴訟的方式來解決爭(zhēng)議


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