保全證據(jù)申請書
【制作依據(jù)】
本文書樣式供當(dāng)事人在行政訴訟中申請證據(jù)保全時使用。
訴訟參加人，對于行政訴訟的證據(jù)，在可能滅失或者以后難以取得的情況下，申請人民法院將與案件有關(guān)的現(xiàn)場情況、痕跡、物品的特征和證人證言等，采取勘驗、拍照、錄音、錄像、繪圖以及制作筆錄或制作模型等方法，予以固定下來。為此而制作的申請書，稱為保全證據(jù)申請書。
證據(jù)是人民法院認定案件事實的根據(jù)。因此，在行政訴訟中，在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，保全證據(jù)便成一個重要而迫切的問題，這時，訴訟參加人（包括原告、被告、第三人、訴訟代理人）可向人民法院提出保全證據(jù)的申請。這是訴訟參加人根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第三十六條規(guī)定而享有的訴訟權(quán)利。
行政訴訟法第三十六條規(guī)定：“在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，訴訟參加人可以向人民法院申請保全證據(jù)，人民法院也可以主動采取保全措施�！�
保全證據(jù)申請書只適用于訴訟參加人提出保全證據(jù)申請的情況，如果是人民法院主動采取保全措施，則不存在申請問題。
訴訟參加人在下列情況可申請證據(jù)保全：
一、具有證據(jù)可能滅失的情況
例如：1．證人年老或病重，短期內(nèi)有死亡的可能，必須及時提取其證言，制成筆錄，或者予以錄音；
2．與行政訴訟有關(guān)的場所的原始狀態(tài)，不能長期維持不變，必須及時勘驗檢查，作為筆錄，并且拍照、繪圖，把它固定下來；
3．某些作為證據(jù)的物品，即將腐敗、變質(zhì)，失去證據(jù)作用，必須及時將物品的外形、特征等制成筆錄，并予拍照，然后再對物品進行處理。
二、具有證據(jù)以后難以取得的情況
例如：證人即將出國，必須在其出國前提取其證言，或制成筆錄，或者予以錄音，或要其書寫親筆證言。
訴訟參與人申請證據(jù)保全，應(yīng)當(dāng)采用書面形式，向人民法院遞交保全證據(jù)申請書。
【文書樣式】
保全證據(jù)申請書
申請人（本訴原告）：
申請內(nèi)容：
申請理由：
為保證訴訟順利進行，維護國家利益，根據(jù)我國《中華人民共和國行政訴訟法》第三十六條之規(guī)定，特向你院申請保全證據(jù)。
此致
人民法院
申請人
年 月 日
【填寫說明】
一、首部
即標題。標題應(yīng)寫明“保全證據(jù)申請書”或“申請保全證據(jù)狀”。
二、正文
1．申請人的基本情況。應(yīng)在申請人后加括號注明其訴訟地位，如：“原告”、“被告”、“第三人”或“訴訟代理人”等。申請人如果是公民，應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等；若是單位，則應(yīng)寫明名稱、地址，法定代表人姓名、職務(wù)、電話號碼等。
2．申請內(nèi)容，即保全什么證據(jù)，如“保全物證新鮮蔬菜多少公斤”或“保全錄像帶兩盒”等。
3．申請理由，首先概括交代申請人與對方訴訟的案情事實，于何時起訴在案。論證需要保全的證據(jù)價值。著重分析說明申請保全的證據(jù)，是已經(jīng)發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生的某項訴訟的直接證據(jù)或重要的間接證據(jù)，說明其客觀性及與案件的關(guān)聯(lián)性，說明如果不取得該項證據(jù)，案情事實將無法認定。
說明保全證據(jù)的必要性。主要說明申請保全的證據(jù)為什么即將滅失，以及為什么以后難以取得?其根據(jù)是什么?
4．請求目的
根據(jù)前述事實和理由，提出全面、具體、明確的請求目的。
（1）所謂全面，就是把原請求保全的幾種證據(jù)全部提出來，如書證、物證、現(xiàn)場狀況等。
（2）所謂具體，就是要把證據(jù)的具體名稱一一說清楚。一是說明具體名稱，如書證有幾種，哪一種有幾件；現(xiàn)場留有些什么痕跡，是足跡還是血跡。二是說明證據(jù)的具體存在處所。
（3）所謂明確，即請求采取何種方法以保全。是制作筆錄、予以扣押，還是繪圖、拍照等。
三、尾部
1．寫明向哪一個人民法院提出申請。在右下方，由申請人簽名蓋章。若申請人為單位，則除單位加蓋公章外，還須由法定代表人簽名蓋章。最后注明年、月、日。
2．附項，說明證據(jù)現(xiàn)在何處，以及證據(jù)的有關(guān)情況。
