最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《賠償解釋》)實(shí)施至今,在一定程度上對(duì)人身損害賠償案件的范圍、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確,但在實(shí)務(wù)操作中也存在著一些問題。本文擬從一個(gè)案例出發(fā),就人身損害賠償案件中利用醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)否賠償?shù)膯栴}進(jìn)行初步探討,以期拋磚引玉,對(duì)準(zhǔn)確界定人身損害賠償案件中醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍有所裨益。
一、問題的提出
首先我們看一個(gè)案例:
原告吳海與被告吳洋系親兄弟,相鄰而居,但素有矛盾。2007年1月13日下午,原、被告因柴堆放問題發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),直至毆打。雙方身體均有傷害,原告吳海經(jīng)醫(yī)院診斷為,頭皮血腫,右前臂、胸背部軟組織挫傷,經(jīng)治療,吳海共支付醫(yī)療費(fèi)2704.5元,由于吳海參加杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn),因本次損害由醫(yī)療保險(xiǎn)支付1594.18元,個(gè)人支付1110.32元。因原、被告對(duì)賠償問題分歧較大,未能協(xié)商一致,原告吳海訴至法院,要求被告吳洋賠償醫(yī)藥費(fèi)2704.5元。被告吳洋辯稱,原告吳海已經(jīng)享受了醫(yī)療保險(xiǎn),其實(shí)際損失僅為1110.32元,其只需賠償1110.32元。[①]
一審法院認(rèn)為,醫(yī)保政策是基于個(gè)人身份通過社會(huì)保障體系所享受的一種待遇,致害人不能因此減輕責(zé)任,由此,被告吳洋應(yīng)對(duì)原告吳海的全部損失承擔(dān)責(zé)任。二審法院則認(rèn)為,原告吳海已參加了杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn),本次損害所致的實(shí)際損失僅為1110.32元,根據(jù)“損失填補(bǔ)”原則,被告吳洋只須對(duì)原告吳海的1110.32元的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)損失進(jìn)行賠償。
一、二審法院的截然相反的判決,值得我們深思。醫(yī)保支付的費(fèi)用能否算作實(shí)際損失?侵權(quán)人是否需要對(duì)受害人利用醫(yī)保支付的費(fèi)用進(jìn)行賠償?
二、實(shí)踐中的分歧
關(guān)于侵權(quán)人對(duì)受害人醫(yī)藥費(fèi)的賠償責(zé)任,我國(guó)有關(guān)的法律規(guī)定主要體現(xiàn)在《民法通則》以及最高人民法院的《賠償解釋》中,[②]從目前的有關(guān)條文來看,法律規(guī)定的極其原則,對(duì)醫(yī)療費(fèi)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)都沒有進(jìn)行明確的界定,理論界對(duì)此也缺少應(yīng)有的關(guān)注。法律規(guī)定的模糊與理論指引的缺乏導(dǎo)致各地法院在審查人身損害賠償案件時(shí)適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)不一,在對(duì)侵權(quán)人是否需要賠償受害人利用醫(yī)保支付的費(fèi)用的問題上,實(shí)踐中做法五花八門,一定程度上損害了司法的權(quán)威。
目前實(shí)務(wù)界主要存在著兩種不同的處理模式。一是在計(jì)算人身損害賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)時(shí),扣除了受害人利用醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用。該種觀點(diǎn)認(rèn)為,患者利用醫(yī)保支付的費(fèi)用不屬于患者的實(shí)際損失,根據(jù)民法上的損失填補(bǔ)原則,侵權(quán)人在賠償受害人的醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)當(dāng)扣除醫(yī)保支付的費(fèi)用。如杭州市中院《關(guān)于道路交通事故損害賠償糾紛案件相關(guān)問題的處理意見》規(guī)定,從人身損害賠償損失填補(bǔ)功能角度出發(fā),在計(jì)算肇事人及保險(xiǎn)公司具體的賠付數(shù)額時(shí),應(yīng)將醫(yī)保已支付部分予以扣除。二是侵權(quán)人需賠償受害人的全部醫(yī)療費(fèi)用,包括受害人利用醫(yī)保支付的費(fèi)用。這種觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療保險(xiǎn)與侵權(quán)糾紛屬于不同層次的救濟(jì)制度,侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)賠償受害人的全部醫(yī)療費(fèi)用,不應(yīng)扣除利用醫(yī)保支付的費(fèi)用。如《浙江省高院民事審判業(yè)務(wù)培訓(xùn)班問題解答》[③]中明確規(guī)定,享受醫(yī)保待遇是以患者自己(和其所在單位)支付保險(xiǎn)費(fèi)為前提的,不應(yīng)因此而減輕侵權(quán)行為人的賠償責(zé)任。
三、法律關(guān)系層面的分析
從法律關(guān)系角度分析,一方面,侵權(quán)人與受害人之間形成侵權(quán)法律關(guān)系,侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)對(duì)受害人承擔(dān)民事責(zé)任。根據(jù)我國(guó)《民法通則》的有關(guān)規(guī)定,賠償損失作為承擔(dān)民事責(zé)任最基本、適用范圍最廣泛的一種方式,是指行為人以財(cái)產(chǎn)賠償受害人的全部損失,使受害人的利益恢復(fù)到未曾受到侵害的狀態(tài)。毋庸置疑,受害人的利益恢復(fù)到未曾受到侵害狀態(tài)的全部損失當(dāng)然包括侵權(quán)行為發(fā)生后受害人通過治療所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。另一方面,受害人利用醫(yī)保支付部分醫(yī)療費(fèi)用屬于受害人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間形成的保險(xiǎn)關(guān)系,受害人是否利用醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用與受害人所遭受的實(shí)際損失并無關(guān)聯(lián)。此外,根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》)的有關(guān)規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和支付體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)的結(jié)合,因此,受害人享有醫(yī)保待遇乃是以受害人(和其所在單位)繳納保險(xiǎn)費(fèi)為前提的,醫(yī)保待遇是專屬于職工個(gè)人的權(quán)利,不能因?yàn)槭芎θ讼硎芰酸t(yī)保便減輕侵權(quán)人的賠償責(zé)任。退一步說,如果在受害人享受醫(yī)保待遇后,便將醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用從侵權(quán)人的賠償責(zé)任中扣除,這無異于讓國(guó)家為侵權(quán)人的侵權(quán)行為“買單”。
對(duì)于“不扣除醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用則受害人獲得了重復(fù)賠償有違民法上的損失補(bǔ)償原則”的觀點(diǎn),筆者認(rèn)為,受害人是否獲得重復(fù)賠償不是衡量侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多少賠償責(zé)任的要素,也不是計(jì)算侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多少醫(yī)藥費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。受害人享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是否合理合法都不是處理侵權(quán)法律關(guān)系所要考慮的范疇,而是其他法律關(guān)系(如保險(xiǎn)關(guān)系)所規(guī)制的對(duì)象。以前文提到的案例為例,根據(jù)《暫行規(guī)定》第三十九條的規(guī)定,因打架斗毆發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因此,原告吳海與被告吳洋打架斗毆所致的傷害依照法律規(guī)定是不能享受醫(yī)保待遇的,而原告吳海事實(shí)上已經(jīng)享受了醫(yī)保待遇,對(duì)此,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有向原告吳海追償醫(yī)保費(fèi)的權(quán)利,原告吳海與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間已經(jīng)形成了一種債權(quán)債務(wù)關(guān)系。原告吳海是否可以享受醫(yī)保待遇從而獲得重復(fù)賠償,這是由保險(xiǎn)的有關(guān)法律法規(guī)所規(guī)制的,與被告吳洋是否需要賠償全部醫(yī)療費(fèi)并無關(guān)聯(lián)。相反,如果原告吳海就醫(yī)保支付的費(fèi)用不能向被告吳洋主張,在醫(yī)保機(jī)構(gòu)依法追回原告吳海曾經(jīng)“不合法”獲取的醫(yī)保支付的費(fèi)用后,勢(shì)必造成醫(yī)保支付的費(fèi)用最終由原告吳海本人承擔(dān),這顯然有違民法上的公平原則與損失填補(bǔ)原則。
四、醫(yī)保制度層面的分析
一般而言,醫(yī)療費(fèi)用的支付方式主要包括統(tǒng)籌支付、帳戶支付、現(xiàn)金支付等。統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院和規(guī)定的病種門診中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi),該費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān),在治療中由醫(yī)院直接予以扣除。帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診和住院、規(guī)定病種門診中按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi),一般通過病、患者的醫(yī)?ㄖ苯涌鄢,F(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用則為病、患者通過現(xiàn)金繳納醫(yī)療費(fèi)。
關(guān)于醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于病患者的實(shí)際損失,實(shí)務(wù)界存在著兩種不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為,統(tǒng)籌支付和個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用不屬于病患者的實(shí)際支出,因此,除現(xiàn)金支付屬于實(shí)際損失外,其他支付方式都不屬于病患者的實(shí)際損失。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,統(tǒng)籌支付是由國(guó)家承擔(dān)的,因此,統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)用不屬于病患者的實(shí)際損失,而個(gè)人帳戶中的金額是由個(gè)人與單位共同繳納的,與現(xiàn)金支付一樣,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為病患者的實(shí)際損失。
筆者同意第二種觀點(diǎn),理由如下:其一,統(tǒng)籌支付的費(fèi)用是由國(guó)家承擔(dān)的,現(xiàn)金支付是由個(gè)人實(shí)際繳納的,毋庸置疑,前者不屬于實(shí)際損失,后者屬于實(shí)際損失。其二,關(guān)于個(gè)人帳戶的性質(zhì),盡管醫(yī)?ㄖ械慕痤~不得提現(xiàn),也不得挪為他用,但這并不能否定病患者對(duì)醫(yī)保卡個(gè)人帳戶金額的所有權(quán)性質(zhì)。一方面,依照基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集辦法,用人單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納以本年度本單位職工工資總額為基數(shù)的8%,其中2%劃入職工個(gè)人帳戶,作為單位福利;在職職工個(gè)人按照本年度個(gè)人工資總額的2%繳納,由用人單位代扣并全部計(jì)入其個(gè)人帳戶。也就是說,醫(yī)?ㄖ械膫(gè)人帳戶是職工個(gè)人的工資和福利的一部分,從金額的來源性質(zhì)來看,個(gè)人帳戶的金額當(dāng)然歸屬于職工個(gè)人;另一方面,根據(jù)《暫行規(guī)定》第二十五條的規(guī)定,個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,醫(yī)?ㄖ袀(gè)人帳戶的金額歸屬職工個(gè)人也得到了相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)可和肯定。
綜上所述,不管是從法理層面的分析,還是制度層面的探討,利用醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用都不能成為減輕侵權(quán)人賠償責(zé)任的理由,侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)就受害人實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。
注釋:
[①] 注:姓名均為化名。
[②] 我國(guó)《民法通則》第一百一十九條規(guī)定,侵害公民身體造成傷害的,應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用;造成死亡的,并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定,醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。
[③] 載《民事審判動(dòng)態(tài)與研究》,浙江省高級(jí)人民法院民事審判第一庭編,2008年第2期。
作者單位:浙江省杭州市江干區(qū)人民法院