洗澡時身亡 索賠時遭拒
法院終審判決不屬于保險公司規(guī)定的責(zé)任免除情形
本報訊 在自家衛(wèi)生間洗澡時猝死，保險公司以不屬于意外傷害為由拒絕理賠。近日，廣西壯族自治區(qū)河池市中級人民法院對此案作出了終審判決，認為猝死不屬于保險公司規(guī)定的責(zé)任免除情形，被告都邦財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司被判支付意外傷害身故保險金5萬元給死者的父母。
2007年1月20日晚8時左右，柴俊東在自家衛(wèi)生間洗澡，近40分鐘之久未出來，其妹妹發(fā)覺有異常，就拍衛(wèi)生間的門并呼叫，未見其哥應(yīng)答，馬上關(guān)掉液化氣，同時電話告知柴俊東的同事、好友趙善軍，趙善軍趕到后踢開衛(wèi)生間的門，見柴俊東濕身裸體倒在衛(wèi)生間里，人已昏迷，趙善軍即打電話給“120”急救中心和廠里的其他同事來救助。柴俊東的好友唐衛(wèi)江趕到后與趙善軍將柴俊東從衛(wèi)生間里抬出置于大廳內(nèi)平躺著。
當(dāng)晚9時05分，河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員趕到柴俊東的宿舍，立即對柴俊東進行搶救，當(dāng)時柴俊東已經(jīng)不省人事。醫(yī)務(wù)人員雖然采取措施對患者進行搶救，但最終搶救無效，宣布死亡。河池市第三人民醫(yī)院死亡通知書診斷認定為：猝死。
2007年1月21日，柴俊東的遺體火化。2007年1月30日，河池市公安局金城江河北派出所出具了柴俊東因由于“煤氣中毒事故”死亡的戶口注銷證明。
事發(fā)后，人們想到了柴俊東已投保，應(yīng)該找保險公司索賠。原來，2006年8月4日，柴俊東原所在單位華錫集團某廠在都邦財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司，為本廠職工投了團體意外傷害的一年期保險，每人保險金額6萬元，其中意外傷害保險5萬元，附加意外醫(yī)療1萬元。其中，《某保險公司團體意外傷害保險條款》（下簡稱《條款》）第四條規(guī)定了責(zé)任免除的十一種情形。
2007年6月28日，柴俊東的父母向保險公司以及該公司河池市營銷服務(wù)部遞交索賠報告。2007年7月5日，保險公司客戶服務(wù)部作出了理賠決定通知書。該通知稱：被投保人柴俊東因“猝死”死亡，由于導(dǎo)致猝死的原因廣泛，且尸體報案前已火化，現(xiàn)保險公司請求被保險人家屬提供柴俊東準(zhǔn)確的死亡原因以便作出合理的理賠決定，故保險公司現(xiàn)在不能承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。另外，該案的保險合同系華錫集團某廠與保險公司簽訂，與保險公司河池市營銷服務(wù)部不存在合同關(guān)系。
因索賠無果，柴俊東父母將保險公司與該公司河池市營銷服務(wù)部起訴到河池市金城江區(qū)人民法院，請求法院判令二被告支付意外傷害身故保險金5萬元。
一審法院作出判決，判令保險公司支付柴俊東父母意外傷害身故保險金5萬元。
保險公司不服，提出上訴。
當(dāng)事人說
上訴人：不是意外傷害
被上訴人：不具免責(zé)條件
一審宣判后，保險公司不服，提出上訴稱：保險公司團體意外傷害保險條款第三條：“保險責(zé)任”是指“被保險人因遭受意外傷害事故”，保險人才依據(jù)保險條款的約定給予理賠�！稐l款》第十六條對“意外傷害”的釋義為“指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。上訴人作為一個保險機構(gòu)或稱為保險人，對外要承擔(dān)每一項理賠責(zé)任，只能依據(jù)投保人與保險人簽訂的具體投保條款而定，而不能認為，只要投保人向保險公司投保了就一定獲得理賠。本案上訴人與柴俊東的單位簽訂的是團體意外傷害保險條款，即被投保人柴俊東只有受到“意外傷害”導(dǎo)致其死亡的，上訴人作為保險人才承擔(dān)理賠義務(wù)，反之是不予理賠的。從本案的證據(jù)證明可以看出，柴俊東的死亡不是“意外傷害”導(dǎo)致死亡，而是“猝死”，“猝死”雖不列入團體意外傷害保險條款第四條所列的十一項免除責(zé)任之內(nèi)，但也不屬于《條款》中明確規(guī)定的“意外傷害”之死�！扳馈钡姆啥x即為“急死”，是指在外觀上看似很健康的人因其自身潛在某種疾病而突然發(fā)生非外力的死亡。柴俊東之死是猝死，不是意外傷害而死亡，故不屬于上訴人理賠的范圍之內(nèi)。案發(fā)后，被上訴人既不向單位報案，更沒有向上訴人報案，就草率處理尸體，說得嚴(yán)重一點，被上訴人有偽滅證據(jù)的嫌疑。上訴人與被上訴人的兒子有保險與被保險的關(guān)系，因此，出事之后，被上訴人應(yīng)當(dāng)向上訴人報案，上訴人會與有關(guān)部門查證屬實后，再作出理賠與否的決定，但柴俊東頭天死亡，第二天就火化，導(dǎo)致死亡的性質(zhì)不能確定。請求駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人柴全山、劉金枝答辯稱：柴俊東雖死于“猝死”，但《條款》第四條規(guī)定的十一種責(zé)任免除情形并不包括“猝死”。那么上訴人就不具備責(zé)任免除的條件，依法應(yīng)當(dāng)對柴俊東死亡予理賠，一審法院的認定和判決是正確的�！扳馈奔瓤梢允亲陨砑膊�(dǎo)致的死亡，也可以是“外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”的意外傷害導(dǎo)致的死亡。就本案的實際情況而言，有證人證言證實死者柴俊東是在洗澡中倒在衛(wèi)生間，是從衛(wèi)生間抬出來進行搶救的，因此被上訴人有理由推斷柴俊東的“猝死”是因液化氣急性中毒死亡。事故發(fā)生后沒有任何人提醒或告知有關(guān)已經(jīng)投保而應(yīng)當(dāng)報案之事。上訴人作為保險人在保險事故發(fā)生后，要求受益人提供“合法有效證據(jù)”即死者具體準(zhǔn)確的死亡原因，才能得到理賠。被上訴人認為這一要求既不合理也不公平，更不符合法律規(guī)定。因為醫(yī)療部門之所以對柴俊東死亡作出猝死結(jié)論是因為醫(yī)療部門不能確定具體死亡原因，只能以“猝死”概之，專業(yè)的醫(yī)療部門尚不能確定死因，而要求家屬提供具體準(zhǔn)確的死亡原因，這豈不是強人所難？
連線法官
應(yīng)考慮保護投保人利益
就本案相關(guān)法律問題，記者采訪了本案終審時的審判長覃志凌。
覃志凌告訴記者，保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。死者柴俊東的原所在單位華錫集團河池冶金化工廠為其在都邦財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司投了一年期的團體意外保險，交納了保險費，雙方即產(chǎn)生了保險與被保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系。都邦財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司對死者父母的意外傷害身故保險金的申請所作的理賠決定通知書中，也認可了柴俊東投保事實和保險單生效日期為2006年8月5日。
覃志凌說，死者的父母向都邦財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司申請給付保險金，是符合保險合同約定的。而且，柴俊東的死亡不屬于《條款》第四條規(guī)定的責(zé)任免除的十一種情形，因此，死者父母的訴請合法有據(jù)，法院予以支持。
庭審中，保險公司一再提出，保險公司與死者柴俊東的單位簽訂的是團體意外傷害保險條款，被投保人柴俊東只有受到“意外傷害”導(dǎo)致其死亡時，保險公司作為保險人才承擔(dān)理賠義務(wù)；而且，被保險人柴俊東“猝死”未經(jīng)法醫(yī)學(xué)鑒定，其父母未提供被保險人“猝死”的原因證據(jù)，所以不予理賠。
對此，覃志凌進行了詳細的解釋。他說，如何理解“意外傷害”范圍，不能憑保險公司事后對保險條款的解釋為依據(jù)，應(yīng)從合同條文規(guī)定和保護廣大投保人利益出發(fā)。對柴俊東的死亡，保險公司認為不屬于“意外傷害”，但這的確不屬于《條款》第四條規(guī)定的責(zé)任免除的十一種情形，所以保險公司就應(yīng)承擔(dān)理賠的民事責(zé)任。
死者父母起訴時，將都邦財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司河池市營銷服務(wù)部也列為被告，但在兩級法院的判決中，該營銷服務(wù)部都沒被判承擔(dān)責(zé)任。
對此，覃志凌說，因為本案的保險合同是華錫集團河池冶金化工廠與都邦財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司簽訂的團體意外傷害保險合同，并非與該保險公司河池市營銷服務(wù)部簽訂的保險合同，所以該營銷服務(wù)部不應(yīng)承擔(dān)理賠的民事責(zé)任。
法規(guī)鏈接
《中華人民共和國保險法》
第二條 本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。
第十三條 投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。
保險單或者其他保險憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。
依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。
第二十一條 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。
第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。
保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。
任何單位和個人不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。
第二十四條 保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。
背景知識
意外傷害險
意外傷害保險是指被保險人由于意外原因造成身體傷害或?qū)е職垙U、死亡時，保險人按照約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任的人身保險合同。
保險人的給付，通常包括喪失工作能力給付，喪失手足或失明的給付，因傷致死給付，以及醫(yī)療費用給付。
意外傷害保險合同與普通人壽保險合同的區(qū)別在于：傷害保險合同針對的是意外事故造成的傷害或因傷害引起的殘疾或死亡。
意外傷害保險合同與健康保險合同的區(qū)別在于：傷害保險合同更重視外部原因?qū)е碌纳眢w傷害，健康保險合同側(cè)重在被保險人內(nèi)在原因而導(dǎo)致的疾病，即身體健康的變化。
意外傷害保險是以人的身體為保險標(biāo)的，只能采用定值保險。具體由保險人結(jié)合生命經(jīng)濟價值、事故發(fā)生率、平均費用率以及當(dāng)時總體工資收入水平，確定總保險金額，再由投保人加以認可。
影響意外傷害保險費率高低的因素有兩個：一是被保險人從事工作的危險程度；二是保險期限的性質(zhì)。危險程度高，保險費率高，危險程度低，則保險費率低。
新聞鏈接
多年病人摔死 難定意外傷害
投保人在保險期內(nèi)意外猝死，保險公司以不屬于意外傷害拒賠。今年5月13日，山東省煙臺市芝罘區(qū)人民法院對此當(dāng)庭作出判決，駁回投保人家屬要求保險公司理賠20萬元的訴訟請求。
2006年5月12日、2007年1月5日和2月14日，張某分別向煙臺某保險公司投保了保險金額共計20萬元、保險期限均為1年的平安團體意外傷害保險和平安短期綜合意外傷害保險5份。
2007年4月16日，張某突然死亡，經(jīng)醫(yī)院診斷為猝死。同日，張某的妻子李某、女兒向保險公司報案。保險公司與張某妻女簽訂了理賠協(xié)議，“受益人應(yīng)向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)申請尸體解剖鑒定明確死因，若受益人拒絕進行尸體解剖鑒定，保險公司將拒賠意外傷害保險金”。2007年4月18日，張某妻女在未對張某的尸體進行法醫(yī)鑒定死因的情況將尸體火化。保險公司遂拒絕理賠，張某妻女遂將保險公司告上法院。
法院審理認為，就意外死亡的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡之間存在因果關(guān)系時，即意外傷害是死亡的直接原因或近因時，才構(gòu)成保險責(zé)任。而張某在死亡前患有多種疾病，其尸體在未經(jīng)過解剖，無法證明其猝死與其自身潛在的疾病無關(guān)的情況下，如果要認定張某屬于意外摔傷導(dǎo)致其猝死，兩原告必須提供進一步證據(jù)�，F(xiàn)兩原告未能提供出證據(jù)證明張某死亡符合意外傷害保險賠償范圍，因此兩原告請求被告按照意外傷害保險合同賠償其保險金20萬元沒有依據(jù)，法院依法不予支持。
投保隱瞞病史 成了拒賠理由
王先生投意外傷害險后，在保期內(nèi)救人溺水身亡。王先生的父親向保險公司索賠時，保險公司以隱瞞病史為由拒絕理賠。今年1月，福建省福州市鼓樓區(qū)人民法院對此作出一審判決，認為投保單已明確告知王先生如有隱瞞病史，保險公司將不給付保險金，王先生的家人要求保險公司支付保險金沒有法律依據(jù)，駁回王父的訴訟請求。
2006年6月，王先生在某保險公司投了一份意外傷害險，保費為168元，保險金為10萬元。2007年5月，王先生在救人時溺水身亡。同年9月，王先生的父親向保險公司索要死亡保險金。
事后，保險公司到各醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)王先生曾患過腎病綜合征。而在王先生投保單“是否有腎病綜合征”一欄中，選的是“否”。保險公司稱，王先生隱瞞了病史，按照合同條款保險公司可以拒賠。協(xié)商未果，雙方鬧上法庭。
在法庭上，王父稱，王先生投的是意外傷害險，與是否有腎病史沒有直接關(guān)系。王先生是為救人溺水身亡的，符合意外傷害險理賠的條件，保險公司應(yīng)該支付死亡保險金。同時，投保單在健康告知事項中，列舉了14大點100多種疾病。只要投保人有一項沒有告知，都是隱瞞了病史，這顯然不公平。
保險公司辯稱，保險法第十七條第三款規(guī)定：投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。王先生故意隱瞞了病史，沒有如實告知，保險公司依法解除合同。
待產(chǎn)孕婦身亡 保險公司賠償
王女士待產(chǎn)期間突然身亡，生前曾投保過團體意外傷害險，家屬向保險公司申請理賠，保險公司以被保險人死因不明拒絕理賠。2008年10月，江蘇省吳江市人民法院審結(jié)此案，保險公司被判按約向被保險人家屬支付保險賠償款5萬元。
王女士是吳江市區(qū)一家通信公司的員工。2006年8月8日，該公司委托人力資源服務(wù)公司為在本單位工作的包括王女士在內(nèi)的59名員工，購買了短期健康保險和意外傷害保險，并在當(dāng)天就向保險公司交納了相應(yīng)的保險費。依據(jù)保險公司提供的投保資料，意外傷害事故保險金為每人5萬元。
2007年6月12日，王女士因即將分娩住進醫(yī)院，第二天晚上9點鐘，她從病床上俯身撿拾掉落在地上的物品時，不慎從床上跌落致傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡。醫(yī)院開的證明單上寫明：“該孕婦從床上跌落，意外死亡，死因不明�！贬t(yī)院建議對尸體進行解剖，以進一步查明死因，但王女士家屬沒有同意。當(dāng)月17日，王女士尸體被火化。
因理賠發(fā)生爭議，王女士的家屬將保險公司告上法庭。
法院審理認為，雖然醫(yī)院建議家屬進行尸檢以查明死因，但基于當(dāng)時王女士及腹中胎兒突然死亡的特定情形，家屬拒絕尸檢并將遺體火化的做法符合情理，并不存在阻撓死因查明的故意。保險合同中對于“意外傷害”的釋義條款屬格式條款，對于該條款的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人或受益人的解釋。
