免責(zé)條款未告知 大學(xué)生索賠保險(xiǎn)賠償金獲支持

2008年6月26日，重慶市涪陵區(qū)人民法院對(duì)一起保險(xiǎn)賠償糾紛案作出一審判決，保險(xiǎn)公司給黃某保險(xiǎn)賠償金7367.75元;駁回黃某的其他訴訟請(qǐng)求。

黃某，男，22歲，于2006年9月初進(jìn)入某師范學(xué)院物理學(xué)及電子信息工程系學(xué)習(xí)。黃某到校報(bào)到交費(fèi)時(shí)，向某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司涪陵支公司(簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)投保了“學(xué)生平安人身保險(xiǎn)”，當(dāng)即交納了保險(xiǎn)費(fèi)40元，保險(xiǎn)公司隨即向黃某簽發(fā)了《學(xué)生平安人身保險(xiǎn)憑證》。該憑證正面載明保險(xiǎn)險(xiǎn)種為：學(xué)生平安人身意外傷害保險(xiǎn)，15000元;成長(zhǎng)相伴住院醫(yī)療保險(xiǎn)，12000元;附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(住院)，12000元;附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(門診)，5000元。保險(xiǎn)期間自2006年9月1日零時(shí)起至2007年8月31日24時(shí)止。在該憑證背面對(duì)憑證正面的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹。該簡(jiǎn)介第二項(xiàng)規(guī)定，“成長(zhǎng)相伴學(xué)生幼兒住院治療”，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因初次罹患的疾病在保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)院住院治療，保險(xiǎn)人按分級(jí)累進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算承擔(dān)疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

2006年9月23日，黃某經(jīng)醫(yī)院診斷，患有“腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤”，隨即入院治療，住院19天后出院，用去醫(yī)療費(fèi)14241.5元。嗣后，黃某于2006年10月23日向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司派員于2006年11月2日對(duì)黃某作了詢問筆錄，黃某陳述：以前未得過腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，保險(xiǎn)公司對(duì)黃某的索賠申請(qǐng)審核后，以《成長(zhǎng)相伴學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條：“在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人自本合同生效之日起60天等待期后因患疾病在保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)院住院治療，保險(xiǎn)人承擔(dān)疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任。在等待期內(nèi)發(fā)生的住院及與該住院視為同一次住院的治療，無(wú)論是否延續(xù)至等待期后，保險(xiǎn)人均不負(fù)給付疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任”為由，決定不予受理及賠付。2007年4月16日，保險(xiǎn)公司將《人身險(xiǎn)索賠不予受理通知書》送達(dá)黃某。黃某遂于2007年8月28日訴至法院。

審理過程中，保險(xiǎn)公司當(dāng)庭承認(rèn)在簽發(fā)保單前后沒有將《成長(zhǎng)相伴學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》交給黃某，未將保險(xiǎn)條款“60日等待期”的規(guī)定明確告之黃某，也未在學(xué)校進(jìn)行公告和宣傳，在簽發(fā)保單前后未對(duì)黃某進(jìn)行過體檢。

重慶市涪陵區(qū)法院認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》第18條規(guī)定:“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中，保險(xiǎn)公司將其加蓋有承保專用章的《學(xué)生平安人身保險(xiǎn)憑證》簽發(fā)給黃某后，雙方即達(dá)成了人身保險(xiǎn)的協(xié)議，黃某是該保險(xiǎn)合同的投保人和被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)條款中對(duì)保險(xiǎn)金的給付設(shè)置了一個(gè)等待期，屬免責(zé)條款。但是，保險(xiǎn)公司所簽發(fā)的保險(xiǎn)憑證上并無(wú)等待期的規(guī)定�！冻砷L(zhǎng)相伴學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》雖有60日等待期的相關(guān)條款，但是，保險(xiǎn)公司未將其交給黃某，也未將該條款的內(nèi)容告知黃某，亦即保險(xiǎn)公司未將該條款對(duì)黃某作明確說明，所以，該條款對(duì)黃某不發(fā)生法律效力。保險(xiǎn)公司不能以此為由拒付黃某保險(xiǎn)金。由于保險(xiǎn)公司在黃某投保前未要求黃某進(jìn)行體檢，視為保險(xiǎn)公司推定黃某當(dāng)時(shí)的身體狀況健康。庭審中，保險(xiǎn)公司未舉證證明黃某所患“腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤”的疾病是在其投保前就罹患的，因此，保險(xiǎn)公司不能以黃某在投保前患有該疾病為由拒付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)憑證背面的簡(jiǎn)介內(nèi)容系保險(xiǎn)合同的構(gòu)成條款，該簡(jiǎn)介內(nèi)容對(duì)合同當(dāng)事人有約束力。根據(jù)本地醫(yī)保政策的規(guī)定，自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍，扣除后，符合醫(yī)保政策的藥品和項(xiàng)目的費(fèi)用是9622.19元。此數(shù)額按保險(xiǎn)憑證簡(jiǎn)介第二項(xiàng)所規(guī)定的分級(jí)累進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，為7367.75元。因此數(shù)額并未超出12000元的限額，所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付黃某保險(xiǎn)金的總額為人民幣7367.75元。 中國(guó)法院網(wǎng)  鄭德偉