醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)區(qū)別不同類型分別適用法律
問：人民法院審理醫(yī)療糾紛案件，為什么有的案件適用《民法通則》，有的案件適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，請(qǐng)問最高人民法院在醫(yī)療糾紛的法律適用問題上掌握的原則是什么？
答：醫(yī)療糾紛確實(shí)是近年來社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，由于醫(yī)患雙方的利益沖突，對(duì)醫(yī)療糾紛的法律適用也有不同的主張。人民法院審理醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)當(dāng)依據(jù)我國現(xiàn)有法律、行政法規(guī)的規(guī)定，依法平等保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公平與正義。正確適用法律，確保執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，始終是人民法院審理醫(yī)療糾紛案件掌握的基本原則。對(duì)審判實(shí)踐中處理醫(yī)療糾紛案件適用法律的“二元化”現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)如何理解？我想從以下幾個(gè)方面予以說明：
第一，醫(yī)療糾紛案件，實(shí)際上是因醫(yī)療過失致人損害這一特殊領(lǐng)域的侵權(quán)行為引發(fā)的民事賠償糾紛。目前，根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分為兩類，一類是醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān)，但是發(fā)生的原因不同，前者致害的原因以構(gòu)成醫(yī)療事故為前提，而后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療過失行為。
第二，醫(yī)療賠償糾紛應(yīng)當(dāng)區(qū)別情形分別適用《民法通則》和《條例》處理。在醫(yī)療服務(wù)過程中因過失致患者人身損害引起的賠償糾紛，本質(zhì)上屬于民事侵權(quán)損害賠償糾紛，原則上應(yīng)當(dāng)適用我國的《民法通則》處理。為了妥善處理醫(yī)療事故糾紛，國務(wù)院于２００２年４月４日公布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）�！稐l例》屬于行政法規(guī)，其法律位階低于《民法通則》；但由于《條例》是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，體現(xiàn)了國家對(duì)醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ�策，因此，人民法院處理醫(yī)療事故引起的人身損害賠償糾紛時(shí)應(yīng)當(dāng)以《條例》為依據(jù)。但是，對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》第一百零六條和一百一十九條規(guī)定處理。
第三，受害人的損害必須給予救濟(jì)。如果患者的生命或者身體健康因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)行為受到了損害，致害人就應(yīng)當(dāng)對(duì)患者受到的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。在有的情況下，雖然患者身體因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)行為受到了損害，但是經(jīng)過鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為不構(gòu)成醫(yī)療事故的，當(dāng)然不能作為醫(yī)療事故進(jìn)行處理。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)當(dāng)對(duì)患者身體受到的損害承擔(dān)醫(yī)療過失致人損害的民事賠償責(zé)任。不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，就不對(duì)受害人的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。公民的生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利，尊重保護(hù)人的權(quán)利這是我國憲法和法律確定的基本原則。不論什么性質(zhì)的侵權(quán)行為，只要損害了公民的生命、健康，就應(yīng)當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)賠償，這既是我國法律給受害人最基本的救濟(jì)方式，也是憲法中關(guān)于保護(hù)人的基本權(quán)利的具體體現(xiàn)。
綜上所述，《條例》只是從特別規(guī)定的意義上解決了醫(yī)療事故這一特殊侵權(quán)類型糾紛的責(zé)任承擔(dān)問題，對(duì)不屬于醫(yī)療事故的一般醫(yī)療侵權(quán)糾紛，還是應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》的有關(guān)規(guī)定處理。這里體現(xiàn)的適用法律的“二元化”，不是法律適用依據(jù)不統(tǒng)一，而是法律、法規(guī)在適用范圍上分工配合的體現(xiàn)。
不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》
問：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條第二款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。”《條例》的規(guī)定顯然排除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)非醫(yī)療事故的賠償責(zé)任。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)如何解釋？
答：我認(rèn)為這種理解是片面的或者說對(duì)《條例》第四十九條規(guī)定的理解是不正確的。因?yàn)椋?
第一，《民法通則》第一百零六條第二款關(guān)于“公民、法人由于過錯(cuò)……侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定，是我國民法確立的對(duì)侵權(quán)行為造成損害予以救濟(jì)的基本原則，也是法治社會(huì)對(duì)人權(quán)提供的最基本的法律保障，作為行政法規(guī)的《條例》，不可能與民事基本法的這一基本原則相抵觸。
第二，《條例》是處理醫(yī)療事故的特別規(guī)定，其適用的范圍僅限于醫(yī)療事故而引起的人身損害賠償糾紛。對(duì)因醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)療糾紛，已經(jīng)超出了作為處理醫(yī)療事故特別規(guī)定的《條例》的調(diào)整范圍，因此，對(duì)這類糾紛的處理，不能適用《條例》的規(guī)定處理，而應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》的相關(guān)規(guī)定處理。
第三，如果患者身體因醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)療事故的行為受到了損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)民事賠償責(zé)任，那就不僅違反了我國憲法確立的法律面前人人平等的原則，而且還會(huì)導(dǎo)致受害人受到損害沒有人承擔(dān)賠償責(zé)任的局面，受害人因侵權(quán)行為受到損害，沒有任何救濟(jì)渠道，這也違背了公平正義的基本要求，也不可能為社會(huì)或者廣大人民群眾所認(rèn)可。
綜上所述，我認(rèn)為《條例》調(diào)整的僅是醫(yī)療事故而造成的人身損害賠償糾紛，而對(duì)不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療行為造成的人身損害賠償糾紛，自應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》的有關(guān)規(guī)定處理。《條例》第四十九條第二款的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)理解為，不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能按照《條例》的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，該條規(guī)定并沒有免除其按照《民法通則》有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)的民事賠償責(zé)任。
醫(yī)療事故損害賠償應(yīng)當(dāng)參照適用《條例》的規(guī)定
問：最高人民法院不久前公布了《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，對(duì)人身損害賠償?shù)姆秶�、�?biāo)準(zhǔn)作了統(tǒng)一的規(guī)定。與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》比較，司法解釋規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)較高，如果當(dāng)事人按照一般醫(yī)療糾紛向法院起訴時(shí)，人民法院應(yīng)當(dāng)如何適用法律？
答：《條例》是對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故如何處理所作的特別規(guī)定，人民法院在處理因醫(yī)療事故引起的民事賠償糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用《條例》的規(guī)定，即參照《條例》的規(guī)定確定損害賠償?shù)臄?shù)額。為了貫徹執(zhí)行《條例》，最高人民法院下發(fā)了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》）�！锻ㄖ�》已就上述法律適用問題作出了明確的規(guī)定，人身損害賠償?shù)乃痉ń忉屌c《通知》的精神是一致的。鑒于人身損害賠償司法解釋對(duì)賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)作了一些調(diào)
整，賠償?shù)臄?shù)額比《條例》規(guī)定的賠償數(shù)額高，所以因醫(yī)療事故受到損害的患者，可能會(huì)以一般的醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這種情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出不構(gòu)成一般醫(yī)療糾紛的抗辯，并且經(jīng)鑒定能夠證明受害人的損害確實(shí)是醫(yī)療事故造成的，那么人民法院應(yīng)當(dāng)按照《條例》的規(guī)定確定賠償?shù)臄?shù)額，而不能按照人身損害賠償司法解釋的規(guī)定確定賠償數(shù)額。
完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制 促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步
問：鑒于醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性比較高，鑒于醫(yī)療行業(yè)屬于具有公共福利性質(zhì)的行業(yè)，是否應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療賠償金額進(jìn)行限制，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，你對(duì)此有何評(píng)價(jià)？
答：《條例》對(duì)醫(yī)療事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，不僅充分體現(xiàn)了上述原則，而且充分考慮了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力和我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平。保護(hù)受害人合法的民事權(quán)益與促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步確實(shí)是一對(duì)矛盾，如何調(diào)整雙方的利益沖突，涉及到在全社會(huì)分配公平與正義的問題，應(yīng)當(dāng)通過完善我國法律和相關(guān)制度的途徑解決。我認(rèn)為，在我國現(xiàn)有的法律框架內(nèi)，為了實(shí)現(xiàn)既保護(hù)廣大人民群眾合法民事權(quán)益、又能夠?yàn)槲覈�醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步創(chuàng)造有利的環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過投醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)或者設(shè)立損害賠償基金的方式，以分散因醫(yī)院過錯(cuò)行為造成的風(fēng)險(xiǎn)，減輕因醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。因此，建議有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)將進(jìn)一步完善醫(yī)療事故賠償?shù)南嚓P(guān)法律和相關(guān)機(jī)制，為公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供必要和充分保障的問題列入重要的議事日程予以考慮。
正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任倒置
問：在涉及醫(yī)療糾紛的訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)最高人民法院《證據(jù)規(guī)定》中實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定不理解，認(rèn)為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任不合理？不知最高人民法院如何看待這個(gè)問題？
答：民事訴訟中對(duì)舉證責(zé)任的分配，通常遵循“誰主張，誰舉證”的原則，由提出權(quán)利請(qǐng)求和事實(shí)主張的一方承擔(dān)舉證責(zé)任�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）第四條第二款第（八）項(xiàng)規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任�！边@條規(guī)定有以下三層含義：
第一，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)對(duì)其損害賠償請(qǐng)求權(quán)的成立，負(fù)有初步的舉證責(zé)任。即原告應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對(duì)上述問題提供證據(jù)予以證明，其請(qǐng)求權(quán)是不能得到人民法院支持的。
第二，舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的。如果患者對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見真實(shí)的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。也就是說在這樣的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁原告的訴訟請(qǐng)求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或者其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，這是合情合理的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提不出具有合理說服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。因此，從這種意義上講，“醫(yī)療侵權(quán)”的舉證責(zé)任并非倒置，而是舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的法律后果。
第三，確定證明責(zé)任轉(zhuǎn)移的依據(jù)。確定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不存在因果關(guān)系和不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)證明責(zé)任，主要是基于以下三點(diǎn)考慮。首先，患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，并且其在治療過程也是處于被動(dòng)服從的地位；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過檢查、化驗(yàn)等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程。如患者因手術(shù)治療過錯(cuò)造成損害的，其在手術(shù)過程中一直處于麻醉的狀態(tài)，對(duì)醫(yī)療過程是不可能知道的。因此，依據(jù)公平和誠實(shí)信用原則，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。其次，按照舉證責(zé)任的實(shí)質(zhì)分配標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。診療過程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面實(shí)施或掌握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方，由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。再次，對(duì)因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認(rèn)定，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的專門問題，一般都要通過鑒定才能認(rèn)定。因此，在這樣的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要做的，不過是申請(qǐng)鑒定、啟動(dòng)鑒定程序。這種意義上的“舉證責(zé)任倒置”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言并沒有過分加重其負(fù)擔(dān)，也不會(huì)出現(xiàn)所謂“舉證責(zé)任之所在，即敗訴之所在”那樣一種證明責(zé)任分配的風(fēng)險(xiǎn)。所以，我們不贊成在醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任負(fù)擔(dān)的問題上，過分夸大其“舉證責(zé)任倒置”的作用。從嚴(yán)格意義上說，舉證責(zé)任倒置的前提是過失推定、因果關(guān)系推定，而醫(yī)療事故訴訟中對(duì)因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認(rèn)定最終依據(jù)鑒定結(jié)論，推定的作用極其微弱，完全沒有必要對(duì)這個(gè)問題過度地?fù)?dān)心。
司法正義的目標(biāo)：人權(quán)保障與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展“雙贏”
問：有的人認(rèn)為，舉證責(zé)任倒置會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展造成消極的影響？你對(duì)此有何評(píng)價(jià)？
答：我認(rèn)為這種觀點(diǎn)也是不正確的。從證據(jù)規(guī)定實(shí)施后近兩年的情況看，它對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，尊重人的生命和身體健康，都產(chǎn)生了積極的影響，不僅受到社會(huì)廣大人民群眾的認(rèn)可，也受到了許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的好評(píng)。我認(rèn)為，當(dāng)前在處理尊重人民生命健康、保護(hù)患者受到損害后的合法民事權(quán)益與促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步這對(duì)矛盾的問題上，我們不應(yīng)當(dāng)把重點(diǎn)過多的放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何不承擔(dān)賠償責(zé)任上，而應(yīng)當(dāng)立足于如何充分保護(hù)人的基本權(quán)利，并從相應(yīng)的法律制度或者機(jī)制上分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償責(zé)任上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)既在全社會(huì)分配了公平與正義，又能夠科學(xué)的分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步提供良好法制環(huán)境的雙重目的。因此，我在此也再次呼吁，我國應(yīng)當(dāng)盡快建立分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)制。我也衷心地希望社會(huì)各界應(yīng)當(dāng)把關(guān)注的重點(diǎn)放到這個(gè)問題的解決上，只有這樣，才能體現(xiàn)我國貫徹以人為本的理念對(duì)受害人的關(guān)愛，才能體現(xiàn)我國社會(huì)的文明和進(jìn)步，才能比較科學(xué)地調(diào)整患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙贏”。